双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症

许卫兵 付豪

老龄化社会的到来，腰椎管狭窄症(LSS)成为脊柱外科最常见的疾病之一。随着脊柱微创理念逐渐深入，多种微创技术可以用于LSS的治疗。双通道脊柱内镜(UBE/BESS)技术近年来成为LSS治疗的有力技术手段。我们就该技术在LSS中的相关问题回顾文献、并谈谈自己的体会。

一、LSS的定义

2014年中国LSS手术疗规范中国专家共识发布的治疗规范提出，LSS是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征[1]。

二、LSS治疗方式的选择

Weinstein等[2]进行了一项随机对照试验，结果提示，手术治疗LSS的效果明显好于非手术治疗。北美脊柱学会循证指南指出，接近50%的轻、中度LSS病人的自然病程是令人满意的，而对中度至重度的LSS病人，建议进行减压手术治疗，对于下肢根性症状为主且无不稳定的病人，建议单纯减压手术治疗[3]。

关于手术方式的选择，多项研究显示，即使在存在脊椎滑脱的情况下，LSS减压手术中增加融合手术没有任何实质性益处[4-13]。融合对减压的价值不大，考虑到脊柱融合和器械的并发症，对于没有绝对适应症进行额外稳定手术的病人，简单但充分的减压是一种更合理的方法。常规融合可能不适用于所有 LSS 和I度稳定脊柱滑脱病人。

三、UBE/BESS治疗LSS的历史

UBE/BESS技术最早由意大利的Antoni(1996年)和美国学者Osman(1997年)报道；2001年，巴林医生Abdul Gaffar在AAOS上报告了其使用的单侧双通道脊柱内镜技术，引起了韩国神经脊柱外科医师Eum的关注并率先在韩国开展。随后的10余年，UBE技术在韩国医生Son和Eum等带领下不断丰富完善，进入快速发展期，并将此技术命名为UBE(unilateral biportal endoscopy)。就命名而言，UBE(PBED)主要由韩国神经脊柱外科医生团体创立的组织命名，而BESS(BASS)则是由韩国骨科脊柱外科医生团体创立的组织命名。

Choi 等[14]于2016年最早发表关于单侧双通道脊柱内镜技术治疗LSS的文章，将此技术命名为单侧双通道脊柱内镜技术(biprotal endoscopic spinal surgery，BESS)，文中详细介绍了BESS的适应证，手术技巧及注意事项，认为该技术充分减压的同时最大程度保留了脊柱结构的完整性。

Jin等[15]发表关于双通道治疗LSS的文章，文中将其称为PBED(percutaneous biportal endoscopic decompression)。随访显示，有81%的病人术后效果优秀或良好。他们认为PBED可以进行更加容易的对侧减压及操作更加灵活，减少继发性术后不稳所带来的融合手术，故双通道技术是治疗LSS的另一种治疗选择。

Ahn等[16]于2018年首先发表了用以处理椎间孔狭窄或极外侧间盘突出的BESS的极外侧入路(extraforaminal approach)，术后80.9% 的病人对结果感到满意，明显优于传统保留关节面的显微镜下椎间孔切开术(facet-preserving microforaminotomy)。他们的研究表明，椎间孔外入路BESS是治疗椎间孔处狭窄或者间盘突出的一种可行且具有优势的新型内镜技术。

Kim等[17]报道使用30°关节镜进行BASS，通过远外侧入路对12例病人进行L5-S1椎间孔减压，观察到30°关节镜可以看到更多的孔内情况，更靠近椎弓根，更垂直于椎体。双通道较单通道能够更好地保护出行根，更容易处理骶翼，因此认为，使用30°关节镜双通道技术的远外侧入路是实现椎间孔减压微创方法。

四、LSS的分型和UBE 单侧椎板切开双侧减压(ULBD)治疗LSS的减压范围

LSS的分型很多，好的分型有助于指导内镜手术的治疗策略。Wang等[18]明确了腰椎侧方椎管的定义，并进一步提出腰椎侧方椎管华西分型，对内镜手术的减压范围和策略有很好的指导意义。该分型将腰椎侧方椎管共分为6区，指出1、2、5区应力较为集中，为退变性狭窄常发部位，其中1和(或)2区狭窄在腰椎侧方狭窄中最为常见，达到81.5%，且2a区为神经根最常受压的部位(图1)。

图1 腰椎侧方椎管华西分型示意图

对于包括I度固定性滑脱在内的典型LSS，循证医学证据支持单纯减压手术而不是融合手术。UBE技术其规避了单通道硬质同轴内镜的弊端，可以使用多种常规手术工具，清晰而全景化的手术视野以及便于推广普及等诸多优势，成为近年来LSS单纯减压手术的优势技术。

ULBD的雏形诞生于1995年，由Poletti[19]在处理2例由于后方黄韧带肥厚导致的椎管狭窄症时创造性提出，Spetzger等[20-21]在1997年正式命名并先后发表了尸体研究及临床效果观察，保留脊柱后方稳定结构,维持脊柱的稳定性[20,22]。随着脊柱微创技术的发展，ULBD在内镜中逐渐得到推广应用。2002年，Guiot等[23]首次在在显微内镜(microendoscopy, MED)辅助下施行了腰椎ULBD手术，并报道了良好的手术效果。与开放手术相比，显微内镜下ULBD实现了更短的手术时间、更少的失血、更短的住院时间和更少的并发症[24-25]。 2011年，Komp等又首次在单通道脊柱内镜(uniportal endoscopic，UE)下完成了腰椎ULBD手术。随后十数年来，UE下ULBD逐渐被用于治疗LSS，然而由于同轴硬质通道限制，存在手术器械灵活度差，减压效率较低，学习曲线较为陡峭的问题。

近年来，BESS技术由于其特有的技术优势适用于进行椎管减压，并在临床应用中获得了较好的临床效果。在UBE下ULBD可以实现精准充分减压，并且有效保留关节突关节。有研究指出，在减压过程中，通过保留关节突关节，可以减少术后不稳定的发生，避免大量的融合手术[26]。

在UBE ULBD减压范围上，横向上以减压至两侧椎弓根内缘为界限，纵向上，头端往往减压至上位椎板黄韧带止点处，尾侧应达到椎弓根中线水平，实现对2区的充分减压。

从既往文献和临床综合评估，UBE下ULBD超越了以往任何技术下的ULBD。可以说UBE ULBD是UBE的“灵魂技术”，随着推广普及，该技术可以成为中重度LSS治疗的首选技术。

五、UBE与其他技术的比较

1.显微镜技术：Min等[27]报道对比双通道技术和显微镜技术双侧减压的效果，结论显示，双通道组的下床时间、住院时间、术后早期背部VAS评分均优于显微镜组，分析原因可能是双通道组对椎旁肌肉的牵拉挤压较少所致。同时作者指出，进行对侧减压时双通道仅需要将内镜向对侧移动即可完成，而显微镜组需要将手术台向对侧倾斜后重新调节显微镜角度才能完成，并且显微镜技术在处理对侧减压时存在入路不便，减压不彻底等问题。双通道技术和显微镜技术对比的Mate分析显示，二者在手术效果方面无显著差异，但相比之下显微镜技术存在操作不灵活、减压不彻底、学习曲线陡峭等突出问题[28]。而双通道技术在避免这些问题的情况下可以更快地完成手术和减少术后镇痛类药物的应用[29-30]。早在2005年Thomé 等的RCT试验已经证明显微镜下单侧椎板切开即可实现安全充分的双侧减压，但是对术者要求较高。Kim等[31]回顾性研究发现，与显微镜下ULBD相比，双通道下ULBD术后稳定性和疼痛控制方面更具有优势。Pao等[32]提及UBE下小关节保留率的问题，经测量对侧小关节保留达到92.9%，而入路侧为84.2%，同时硬膜囊横断面面积扩张明显，术后腰腿痛改善明显。

最新的几篇回顾性对比和Mate分析同样表明，双通道减压是一种安全有效的方法，不过术后并发症(硬膜撕裂，发生率为2%，其次是硬膜外血肿，发生率为1%，其余并发症为神经根损伤、减压不足和术后头痛)也应引起我们的重视[33-35]。

综上，双通道减压相较于显微镜减压在操作灵活度、减压彻底性、术后疼痛的缓解、小关节及椎板的保留、学习曲线的陡峭程度方面更具有优势，可以成为显微镜的替代方案。

2.单通道：Heo等[36]对单、双通道脊柱内镜和显微镜微创技术用于治疗LSS进行对比研究。结果表明，三组术前狭窄的硬膜区域均显着扩大，且单通道组的平均硬脊膜扩张低于显微镜或双通道组；双通道组小关节切除的平均角度低于显微镜组或单孔内镜组；术后1天，显微镜组腰痛VAS评分高于双通道组和单通道组；术后随访，三组间腰痛、腿痛VAS评分和ODI无差异。同时指出，小关节保留和广泛的神经减压似乎在某种程度上取决于外科医生的能力。

此外，与双通道技术相比，UE需要专用的器械和充分训练，双通道技术可以使用关节镜，并且可以应用常规脊柱外科手术器械，降低了成本[37]。另外，双通道所提供的镜头视野比UE更大，与显微镜所提供的视野相当[38]，在处理椎间孔狭窄时，如行对侧减压，则能在完全可视化下进行神经根管区域减压，在极外侧入路能够在大视野下观察椎间孔区域病变，同时最大限度避免损伤出口根和根动脉。而双通道技术能够摆脱单通道同轴内镜对器械的位置的限制，术者操作器械更为灵活，避免同轴硬质通道中器械使用时需要同步移动的弊端，进一步避免造成视野外的副损伤。清晰而宽广的可视化效果和器械的自由移动也有助于减少手术时间[29]，使用30°的内镜时，还便于观察对侧椎板下和椎间孔区域[30]。

3.微创腰椎斜侧方入路椎间融合术(OLIF)：OLIF技术通过腹主动脉与腰大肌之间的天然间隙，更加微创植入更大的cage，有效地改善脊柱畸形，恢复椎间盘高度和椎间孔高度，实现对椎管的间接减压，减少腰大肌的损伤和保护多裂肌等后柱结构。最常见的并发症是终板塌陷(18.7%)，其次是短暂的腰大肌无力和大腿麻木(13.5%)和节段动脉损伤(2.6%)[39]。但是该技术的入路方式本身就限制了其适应证，无法实现对椎管内和双侧骨性侧隐窝的直接减压，不适用于存在典型根性症状和中度至重度椎管狭窄需要直接充分减压的病人。

既往文献和我们的经验认为，在出现Ⅰ度稳定滑脱的情况下，针对椎间隙高度下降所致的退行性LSS,OLIF只能实现对轻中度椎管狭窄的椎间孔区域和盘黄间隙水平椎管的间接减压，而UBE下ULBD可以对双侧盘黄间隙与骨性侧隐窝水平以及对侧椎间孔的直接减压，并且实现对椎管容积的扩大和硬膜囊扩张，同时充分保留小关节，减少OLIF内固定所带来的活动性丢失等一系列相应并发症。

六、UBE治疗多节段LSS

根据狭窄范围，可分为单节段狭窄及多节段狭窄，后者约占24.1%[40]。针对多节段的LSS，既往多采用PLIF，该技术需要广泛切除椎旁肌肉和后方韧带复合体，破坏了脊柱稳定性。有研究表明，PLIF术后邻近节段运动幅度增加[41]，并且随访发现，随着融合节段的增多，邻近节段退变的概率逐渐增大[42]。Försth等[12]的文献表明，无论术前是否存在退行性脊柱滑脱，融合减压的临床效果并不优于单纯减压。

我们的临床经验认为，UBE用于治疗多节段LSS，能够实现高效而充分的减压，更好地保留小关节等后方稳定结构，避免多节段PLIF手术的失血多、创伤大和围手术期并发症多，以及融合相邻节段病变等诸多弊端。用掌握熟练的UBE技术治疗多节段LSS，相较于传统的PLIF技术，可以说是一种“颠覆性进步”！

七、总结

UBE技术可以使用多种常规手术工具且操作角度灵活，具有水环境下清晰而全景化视野，在LSS微创化内镜化治疗上具有诸多优势：UBE ULBD在保证精确、彻底减压的同时更好保留双侧小关节等后方结构，且减压效率高，充分利用多裂肌三角和”Son Space”等天然间隙，创伤小，以及良好的可推广普及性。“UBE为狭窄而生”名副其实，使LSS单纯微创减压效果最佳化，避免了传统开放融合手术的诸多弊端。不远的将来，UBE技术有望成为治疗LSS最佳的技术手段。