乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的研究进展

金成龙 张建国

乳腺癌已成为威胁女性健康的头号杀手，2018年全球新发癌症中，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤第一位(11.6%)[1]。腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)在早期的乳腺癌手术中具有重要地位，为乳腺癌病人的术后分期及治疗提供指导[2]。经过一个多世纪的不断发展，乳腺癌的手术切除范围由大到小，前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的出现便是继改良根治术和保乳术后的又一创举。淋巴转移是乳腺癌最主要的转移方式，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)即原发肿瘤可通过淋巴管到达特定淋巴引流区域的第一个或第一站淋巴结[3]。米兰试验和NSABP B-32等试验发现，早期可手术临床淋巴结阴性(clinically node-negative，cN0)的乳腺癌病人，仅行SLNB不行ALND，对比行SLNB+ALND的病人在总生存、无病生存期及局部控制率上无显著差异[4-5]。基于此两项大型试验及其他一些试验的结果，cN0病人SLNB代替ALND成为标准术式，进入美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国国立综合网络(NCCN)、St.Gallen共识以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)等，成为临床Ⅰ类推荐证据[6-9]。SLNB在乳腺癌的成功应用，使60%左右的病人减少了ALND所带来的上肢肿胀、感觉异常以及肩关节活动障碍等不适症状[10-11]。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)原是局部晚期乳腺癌的一种无奈之举，现越来越多地应用到了早期乳腺癌当中。NAC的目的有三个：(1)将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；(2)将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；(3)获得体内药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善病人预后[12]。NAC会造成淋巴结的坏死及纤维化，或使得淋巴管堵塞，那么就有可能导致淋巴引流途径的改变。而化疗导致的肿瘤退缩模式不一致也许使之前确定转移的淋巴结中的肿瘤细胞被完全清除，但在其他淋巴结中依然存在。若在NAC后行SLNB依旧可以准确地预测腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)的病理学状态，那么这部分病人就可以避免不必要的ALND，从而提高生存质量。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌病人SLNB的禁忌证仅包括炎性乳癌、淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗及淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性的病人[9]。在个体化医疗时代，实现创伤最小、病人获益最大是临床实践的最终目的，在NAC后淋巴结的处理问题上如何实现这一目标仍存在较多争议。

一、cN0病人NAC后行SLNB

NSABP B-27试验的一项计划外分析指出，在2 411例参与到NSABP B-27试验的病人中，有428例病人在NAC结束后接受了SLNB，其中有363例成功检出，检出率(identification rate，IR)84.8%。示踪剂的选择上：放射性胶体14.7%、蓝染料29.9%、两者联合使用54.7%。当使用放射性胶体时IR为88.9%，联合使用时87.6%，使用蓝染料时78.1% 。该试验假阴性率(false-negative rate，FNR)为10.7%[13]。Hunt 等[14]发布的一组回顾性分析入组了3746例cN0病人，其中有575例在NAC后接受手术治疗，3 171例未行NAC而先行手术治疗。在NAC组有84例病人完成了SLNB+ALND，其IR为97.4%，FNR 5.9%。先行手术治疗组有542例病人完成了SLNB+ALND。其IR为98.7%，FNR 4.1%。结论发现，cN0的病人在NAC前后具有相似的IR及FNR。

结合以上两项及其他几项试验发现，初始cN0病人NAC后行SLNB的IR和FNR与早期可手术乳腺癌病人的IR及FNR相似，也就是说，对于cN0病人在NAC后行SLNB是可行的，这就使一些并非因为淋巴结转移才接受NAC的病人也获得了保留腋窝的机会，避免了过度腋清，从而提高了生存质量。故cN0病人NAC后行SLNB也被各大指南推荐[6-9]。

二、临床淋巴结阳性(clinically node-positive，cN+)病人NAC后行SLNB

初始cN+病人在NAC后至少有40%可降期达到病理完全缓解(pathological complete response，pCR)，而在三阴型或HER-2扩增型病人，pCR率甚至可以达到50%以上[15-16]。如何使这部分病人避免ALND是一个现阶段饱受争议的话题。

SENTINA试验将计划接受NAC的病人分为四组，其中1 022例病人在NAC前进行SLNB，阴性为A组；阳性为B组，B组在NAC后再次行SLNB；NAC前cN+，NAC后cN0的病人，行SLNB+ALND(C组)；NAC后未达到cN0的病人，仅行ALND(D组)[17]。其试验主要终点为C组的FNR。在1 974例接受了SLNB病人中示踪剂的选择上，1 207例单独使用放射性胶体，670例使用的是放射性胶体联合蓝染料，只有19例单独使用蓝染料。试验结果证实，C组IR为80.1%，FNR14.2%。对C组进行多元分析后显示：当检出的SLN≥3枚时，FNR明显降至10%以下，甚至达到试验预设的7%左右。联合两种示踪方法也能较单示踪法把FNR从16.0%降到8.6%。Z1071试验招募了756例受试者，试验设计为NAC前cN+，NAC后降期为cN0的病人，行SLNB+ALND[15]。示踪剂使用蓝染料联合放射性胶体。研究旨在评估NAC后行SLNB切除至少2个SLN时的FNR。最终有687例完成了SLNB+ALND，525例切除了两个以上的淋巴结，FNR为12.6%。多因素分析发现，当联合使用蓝染料和放射性胶体进行示踪时，FNR显著低于单示踪剂(10.8%vs20.3%)；当检出1枚SLN时FNR为31.5%，2枚时为21.1%，≥3枚时，FNR降至9.1%。多变量逻辑模型表明，一旦考虑了SLN的数量(≥3枚)，再没有其他重要因素影响FNR[18]。与IR唯一相关的因素就是示踪剂的使用，当单独使用蓝染料时IR为78.6%，单独使用放射性胶体时IR 91.4%，联合使用两种示踪剂时IR 93.8%。双示踪剂法IR明显高于单示踪剂(93.8%vs88.9%)[19]。SN FNAC试验的入组人群是淋巴结经穿刺证实转移且计划接受NAC的病人，NAC结束后行SLNB+ALND[20]。该试验定义任何大小的淋巴结转移都为阳性，包括孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)。淋巴结免疫组化(Immunohistochemistry，IHC)是本试验的一大特色。试验预期，IR≥90%，FNR≤10%。试验设计在示踪剂的选择上必须使用放射性同位素，可以选择加或不加蓝染料。所有检出的SLN行HE染色，如果阴性，则加做IHC。IHC的使用增加了对小的SLN转移的检出率：本试验通过IHC检测到了63%的微转移和100%的ITC。如果仅检出1个SLN，则FNR为18.2%，在≥2个的情况下，FNR降至4.9%。使用双示踪剂时FNR为5.2%，而单独使用放射性同位素的FNR为16.0%。该试验结论：IR 87.6%，FNR 8.4%。如果ITC被定义为阴性，则FNR将增加到13.3%。GANEA2试验中957例病人被分为两组[21]。NAC前淋巴穿刺活检阳性的为pN1组，其余为cN0组。NAC后，pN1组病人行SLNB+ALND，cN0组仅在SLNB失败或SLN阳性的情况下才接受ALND。试验设计主要终点是pN1组的FNR。GANEA2试验与SN FNAC一样，如SLN未检测出有转移，则行IHC进一步检测。pN1组最终纳入分析的307例病人中，IR 79.5%，FNR11.9%。但当切除两个或两个以上的SLN时，其FNR为7.8%。该试验的示踪方法为结合了蓝染料和放射性胶体。

SENTINA试验的设计不足在于NAC前的SLN阳性仅通过临床触诊及超声评估，没有病理学支持，但临床触诊及超声因存在主观因素使试验数据产生误差的可能性较大。而在Z1071试验中这种情况得到改善，全部通过细胞学或组织学定性，提高了试验的准确性。SN FNAC试验则在SLNB时加入了IHC，从而进一步降低了FNR。GANEA2试验结合了以上几个试验的优点，NAC前的淋巴结状态必须经穿刺确诊，同时术后的SLN也引入了IHC以降低FNR。综合以上几项试验我们发现，当检出的淋巴结数目<2个时，FNR普遍较高，随着检出数量的增多，FNR随之下降；我们还发现联合使用放射性胶体及蓝染料对比单染料法不仅提高了IR，而且降低了FNR。以上四项试验还有一个不足之处就是：对于入组病人并没有基于病理分子分型而进一步分析，未能探索出在NAC后行SLNB的最佳获益人群。也就是前文所提到的对化疗敏感的三阴型乳腺癌病人或对化疗联合靶向治疗敏感的HER-2扩增型病人，在达到了pCR后是否这部分人群的IR更高，FNR更低，我们暂时还不得而知。虽然对初始cN+，NAC后降期为cN0的病人行SLNB尚未能达到一个让人满意的结果，但我们也看到一些实际操作的可行性。中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范(2019年版)指出，如需施行，经与病人充分沟通后，满足以下几个条件时可行SLNB：(1)cT1-3N1期；(2)采用双示踪剂法；(3)至少检出3个SLN；(4)NAC前放置标记夹(CLIP)并于术中检出[9]。

三、NAC后SLNB时新示踪方式的探索

事实上，我们并不能确定术前超声检查或穿刺活检证实转移的淋巴结就一定是SLN。实际操作中就有可能出现SLNB时检出的淋巴结没有转移，而之前证实转移的淋巴结不在SLN内造成漏检导致的高FNR。那么除了上述制定的在NAC后行SLNB的指导方法外，对于在NAC前可疑或确诊的淋巴结先定位，在手术时一并切除送检可以进一步降低FNR。

Z1071试验中，NAC前淋巴结活检时放置CLIP可显著降低FNR[22]。在所有参与试验的病人中有203例放置了CLIP，NAC完成后于cN1组170例病人中切除了至少2个SLN，经检查在141例病人中确认了CLIP位置。其中107例CLIP在SLN内找到，FNR为6.8%。MARI[marking the axillary lymph node with radioactive iodine(I125) seeds]技术的使用，使得NAC后的FNR得到明显改善[23]。在NAC前，使用I125标记穿刺活检证实阳性的淋巴结，命名为MARI淋巴结，NAC后行MARI淋巴结活检+ALND。完成治疗的100例病人中有97例成功实施了MARI淋巴结活检，IR 97.0%。95例病人在MARI淋巴结活检后实施了ALND，其中通过NAC降期达到cN0的30例病人中，有5例ALN阳性，FNR 7.0%。MD Anderson的一项回顾性研究介绍了靶向腋窝淋巴结清扫(targeted axillary dissection，TAD)可进一步降低FNR[24]。其试验设计是在NAC前穿刺证实转移的淋巴结中放置CLIP，NAC完成后手术时取出带有CLIP的淋巴结，看能否降低FNR。其对FNR的评价通过4种方式：第1种是单独通过CLIP的检出来计算；第2种是通过传统的SLNB+ALND方式来计算；第3种是通过前两种相结合的方式；第4种是结合所有示踪方式显影的淋巴结来计算，也就是TAD。在NAC完成后手术之前，所有放置CLIP的淋巴结中注入I125粒子，在手术前或手术时注射包括放射性同位素和(或)蓝染料。将所有示踪方式可显示的淋巴结全部标记出来。对于检出的淋巴结行IHC检查，任何大小的转移灶(包括ITC和微转移)均视为阳性。入组的208例病人中有191例完成了ALND。120例ALN阳性的病人中，有115例是通过带有CLIP的淋巴结检出的，其FNR4.2%(第1种评价方式)。在118例完成了SLNB+ALND的病人中，PCR44例，5例SLNB失败，剩余的69例病人中，7例假阴性事件发生，FNR 10.1%(第2种评价方式)。按照第3种评价方式，7例假阴性事件中有6例可以通过CLIP的方式检测出来，那么对比单纯的SLNB，可使FNR从10.1%降至1.4%。最后就是通过TAD来评价FNR，共有96例入组病人进行TAD分析，其中85例也进行了ALND。在85例病人中有50例的ALN阳性，只有1例假阴性事件的发生，FNR为2.0%。

以TAD为代表的淋巴结标记技术提升了NAC后SLNB的可行性，使部分NAC后降期的病人能够避免ALND，从而提高生存质量。事实上，不管是CLIP的放置还是I125的注射都为我们提供了新的思路，在未来的研究中，能否联合既有的荧光染料法或新兴的超顺磁性氧化铁技术来进一步降低FNR，让我们拭目以待。

四、SLN阳性，不行ALND的替代疗法

初始cN+，NAC后降期为cN0的病人行SLNB的目的就是减少ALND术式的使用，从而给病人减轻痛苦。在早期可手术乳腺癌病人SLNB后发现SLN阳性，但未行ALND而是加强局部治疗和系统治疗的试验已经给我们提供了一些思路。

23-01试验和AATRM 048试验表明SLN仅有微转移的病人，可以不行ALND，对生存没有不利影响[25-26]。Z0011试验则告诉我们对于低危的SLN阳性病人，放疗在减少ALND所带来的手术并发症的同时，同样可以达到很好的局部控制和远期生存[27]。AMAROS试验认为，对于早期可手术的乳腺癌病人，SLN阳性不行ALND，而是通过加强术后的局部治疗和系统治疗，可以达到一个比较理想的治疗效果[28]。

上述试验结果表明，部分早期病人即使存在阳性SLN仍可以通过其他治疗方式来避免ALND，而不影响其生存质量。那么在NAC后行SLNB发现SLN阳性时，是否可以通过其他治疗方式来豁免ALND呢，现正在进行的NSABP B-51试验正在探索NAC后降期为cN0的病人，区域淋巴结放疗是否会降低复发率[29]。而另一项进行中的Alliance A11202试验则探讨NAC后cN+病人不行ALND，仅行放疗，是否能获得不劣于ALND+放疗的治疗效果[30]。

五、总结与展望

早期可手术乳腺癌行ALND的主要目的是疾病分期，其次是局部治疗[31]。随着大量临床实践发现SLNB已取代ALND成为早期可手术cN0病人的标准处理方式。预计接受NAC的cN0病人在NAC结束后行SLNB，也已写入各大指南。NAC前cN+,完成NAC后降期为cN0的病人，中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范(2019年版)也给我们制订了行SLNB的必要条件[9]。早期乳腺癌cN+，肿瘤负荷小和(或)计划保乳的病人，可在系统治疗前仅行SLNB(阳性SLN≤2枚的情况下)，但术后必须严格完成辅助治疗。NAC后cN+病人是否可仅行SLNB不行ALND，还期待大样本前瞻性试验提供答案，以期在精准化医疗时代，让更多的病人受益。