姚亮 陈虹 张世东 胡骏 于安曼
胫骨平台骨折主要由高能量损伤而引起,以Schatzker Ⅴ、Ⅵ型较为常见。由于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折粉碎塌陷较重、内外侧髁皆受损,手术时间长,常导致术中、术后及隐性失血量较大,易诱发贫血,增加感染风险[1-2]。对于复杂胫骨平台骨折选择普通钢板联合空心钉内固定术后压力大,易发生固定物移位,诱发骨折畸形愈合及退行性关节炎[3]。锁定钢板内固定稳定性强,可以降低或防止骨折复位丢失,改善血运,提升力学稳定性[4]。氨甲环酸是广泛的抗纤溶药物,可降低围术期的输血率,减少术中及术后的显性和隐形失血[5]。我们采用多轴锁定钢板内固定联合氨甲环酸对Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折病人进行治疗。报道如下。
采用随机对照前瞻性研究,选取2019年9月~2020年12月间我院住院的胫骨平台骨折病人100例。纳入标准:(1)年龄18~60岁;(2)新鲜的单侧骨折,且未经过其他方法治疗;(3)影像学检查诊断为Schatzker Ⅴ、Ⅵ型;(4)术前无凝血功能障碍,无血红蛋白异常;(5)自愿参与本研究。排除标准:有免疫疾病性关节炎、病理性骨折及肿瘤;孕期或哺乳期女性;伴严重心、脑、肝、肾功能障碍;合并感染。随机分为两组,A组53例,男20例,女33例,年龄(44.87±5.62)岁;左侧30例,右侧23例,Schatzker Ⅴ型35例,Ⅵ型18例;开放性骨折18例,闭合性骨折35例。B组47例,男18例,女29例,年龄(45.41±5.73)岁;左侧27例,右侧20例,Schatzker Ⅴ型31例,Ⅵ型16例;开放性骨折17例,闭合性骨折30例。两组病人一般资料具有可比性,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.手术方法:两组病人手术均由同一高年资历的医师操作完成。开放性骨折病人先行清创,待软组织允许进行手术治疗后再行内固定治疗。手术开始前采用气压式止血带,压力为450 mmHg。A、B两组病人均于手术切皮前5~10分钟静脉注射生理盐水或氨甲环酸,剂量均为15 mg/kg。两组病人均采用硬膜外或全身麻醉,选择前外侧和前内侧入路,逐层切开皮瓣及关节囊,观察半月板和前后交叉韧带的受损程度,最大程度保留或修复受损的组织,暴露关节面,骨膜下适当剥离骨折断端,仔细清理游离小骨片和血凝块,进行复位,C臂机透视观察骨折复位情况,待正侧位片显示胫骨关节面对合良好、关节面平整后,选取符合的多轴锁定钢板固定治疗。若存在平台塌陷,则采取“开窗”方式顶棒撬拨复位塌陷的关节面,对骨缺损部位进行植骨。术后常规置入引流管,预防性使用抗菌药物。术后48小时给予抗生素,术后1~2天去除引流管,术后第2天起使用低分子肝素钠预防下肢静脉血栓。
2.观察指标:(1)隐性失血量:采用Massimo[6]方法计算隐性失血量,即理论失血总量-显性失血量。理论失血总量=术前血容量×(术前红细胞比容-术后红细胞比容),术前血容量参考Nadler等[7]公式计算;显性失血量=术中出血量+术后引流血量;术中出血量=吸引瓶中液体总量-术中的冲洗液+纱布、棉垫上血液量。(2)检测术后24、72小时血红蛋白(Hb)、D-二聚体(D-Dimer)和纤维蛋白降解产物(FDP)。(3)血清炎性指标:采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测术前和术后7天血清中白细胞介素(IL)-1 β、肿瘤坏死因子(TNF)-α和基质金属蛋白酶(MMP)-3的含量。
1.两组病人围术期失血量及输血情况比较:B组理论失血量、显性失血量、隐性失血量均少于A组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。B组输血率为21.28%,A组为41.51%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组病人围术期失血量及输血情况比较
2.两组病人术后24小时、72小时Hb、D-Dimer和FDP水平比较见表2。结果表明,术前两组病人Hb、D-Dimer和FDP水平比较差异无统计学意义(P>0.05),术后24小时 B组Hb水平高于A组,D-Dimer水平低于A组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),两组术后24小时 FDP、术后72小时血清Hb、D-Dimer和FDP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 两组术后24小时、72小时Hb、D-Dimer和FDP水平比较
3.两组病人血清炎性因子水平比较见表3。结果表明,两组病人术前血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均较高,术后7天血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平水平均下降,且B组水平低于A组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表3 两组病人血清炎性因子水平比较
胫骨平台复杂骨折病人在手术应激反应下机体纤溶系统被激活,以维持局部血运通畅,防止血栓的发生,但纤溶系统激活同时也导致出血量增加。本研究中,B组病人理论失血量、显性失血量、隐性失血量均少于A组,输血率低于A组。表明注射氨甲环酸后,B组病人失血量下降,输血率降低,其原因主要是由于氨甲环酸可中断纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合,进而抑制纤维蛋白分解,发挥止血作用。且B组病人术后24小时 Hb水平高于A组,D-Dimer、FDP水平低于A组,但术后72小时两组血清Hb、D-Dimer、FDP水平水平比较差异无统计学意义。表明氨甲环酸对病人术后Hb的丢失有一定的抑制作用。
胫骨平台复杂骨折后周围软组织、神经、血管等均受到不同程度的损伤,刺激机体防御性炎症反应被激活,大量炎性因子分泌并释放。本研究结果显示,治疗后血清TNF-α、MMP-3、IL-1β水平均降低,说明多轴锁定钢板术术前注射氨甲环酸可缓解机体炎症反应程度。吴兴源等[8]研究表明,氨甲环酸有潜在的抗炎症反应效果。包洪波等[9]研究发现,氨甲环酸可降低全膝关节置换术后关节液炎症因子水平。氨甲环酸可阻断纤维蛋白原、血小板受体,从而抑制纤溶酶生成,同时还能够抑制内皮细胞的脂质过氧化反应,进而有效改善机体炎性反应发生。
Laoruengthana等[10]研究表明,全膝关节置换术中关节腔内注射氨甲环酸可缓解术后疼痛、减少镇痛药物的用量,促进术后膝关节功能早期康复。氨甲环酸的应用有缓解了术后疼痛,增加膝关节稳定性。
Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折病人,切皮前给予静脉滴注氨甲环酸,可有效降低术后的失血量,减少术后Hb丢失,促进术后关节活动功能快速康复。但本研究样本量相对较少,结论仍需大样本的前瞻随机对照研究进行深入验证。