大力开展双通道脊柱内镜手术

吴永超

双通道脊柱内镜手术(UBE/BESS)是近3年来在国内发展非常迅猛的一种脊柱微创技术。UBE手术的适应证也越来越广泛，不仅包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，还扩展到颈椎、胸椎病变的治疗。UBE在脊柱病变微创治疗中的占比在逐步扩大，和单通道椎间孔镜、显微镜和椎间盘镜等一起构成了脊柱微创治疗的有生力量。

有鉴于此，我们组织编写了UBE的专刊，阐述UBE核心技术和最新进展，包括UBE治疗腰椎管狭窄症(许卫兵)、UBE和椎间孔镜的特点(蒋毅)、UBE治疗颈椎胸椎病变(祁磊)、UBE前沿和新技术(张伟)、双通道脊柱内镜下腰椎融合术(吴永超)。

脊柱内镜手术是随着技术的进步、器械的改良和病人需求的提升不断发展演进的[1]。UBE在国内的兴起，是为了适应两个发展中的需求：脊柱内镜微创手术普及的需求和脊柱内镜应用扩展的需求(从单纯椎间盘摘除扩展到严重椎管狭窄减压和内镜下融合)。解决两个矛盾：病人对脊柱微创的需求和多数医生没有掌握脊柱微创手术技术的矛盾；现有的微创技术的不足(如减压不彻底、复发)和追求更好疗效的矛盾。

UBE手术具有很多的优势：(1)微创；(2)高效；(3)减压广泛；(4)视野清晰；(5)学习曲线平缓，比较容易学习掌握；(6)可利用开放手术的经验，是开放手术的内镜化，是有脊柱开放手术经验者切入脊柱微创的最佳选择；(7)可利用现有骨科手术工具，如关节镜和脊柱开放手术器械。

处理椎管狭窄症是UBE的核心优势之一，“UBE技术为狭窄而生”的口号确有道理。UBE处理腰椎管狭窄具有高效灵活、减压广泛彻底、相对容易学习掌握等优点。有学者对比了UBE和显微镜、椎间孔镜等方法治疗腰椎管狭窄症，结果显示，UBE减压范围更大、关节突保留更多，术后腰痛更轻微[2]。UBE对比椎间盘镜(MED)有更短的手术时间、更少的出血量、更好的疗效和更短的住院时间[3]。我们总结对比几种微创手术治疗腰椎管狭窄症的特点，见表1。

表1 UBE和显微镜、MED、椎间孔镜治疗腰椎管狭窄的比较

腰椎间盘突出症是最常见的脊柱疾病，其治疗主流是微创减压。开放小切口的手术欠缺精细度；通道加显微镜手术是欧美的金标准，但是在国内普及度不高。脊柱内镜下微创减压是国内的主流方向，包括早期的MED、前几年火热的椎间孔镜和UBE。这些方法各有优势，UBE在效率、易学性等方面有突出的特点(表2)，值得在腰椎间盘突出治疗中推广。我们在临床实践中观察到，双通道比椎间孔镜在减压的彻底程度和症状性复发率方面有优势(相关的信息还在完善和整理中)，其原因可能是UBE不仅摘除了更多的椎间隙内椎间盘，并且切除了更多的增生的黄韧带、上关节突内缘和侧隐窝，提供了更大的减压范围和复发缓冲空间。当然椎间孔镜在微创方面有突出的优势[4-5]，是不可或缺的脊柱微创手术工具。

表2 腰椎间盘突出症微创手术对比

根据UBE和椎间孔镜的不同特点，我们手术治疗腰椎间盘突出症时选择UBE或者椎间孔镜的策略(表3)。

表3 UBE手术治疗腰椎间盘突出的选择策略

腰椎减压固定融合手术是脊柱外科最常用的技术之一，用于治疗腰椎滑脱、失稳、畸形和保守治疗无效的椎间盘源性腰痛等。 开放腰椎减压固定融合手术存在创伤大、病人康复慢等缺点，需要向微创手术转型。

微创腰椎减压固定融合手术包括3个环节：(1)微创减压；(2) 椎间隙处理、植骨和融合器置入；(3) 微创固定。

双通道脊柱内镜下减压固定融合手术(BELIF)在这3个环节具有优势：(1) 减压广泛、效率高；(2)间隙处理范围大、植骨床清理充分，可以用常规开放手术融合器、融合器置入全程可视；(3) 经皮钉和操作通道共用切口、可以镜下置钉。其缺点是相比开放手术耗时。系统综述和Meta分析表明，BELIF相比传统开放腰椎融合和MIS-TLIF手术，具有同等良好的效果，并且创伤更小、康复更快[6]。

随着技术的发展，UBE逐步被用于颈椎和胸椎疾病的治疗，如颈椎后路椎间孔成形术治疗神经根型颈椎病、颈椎后路椎板切除或椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病和颈椎后纵韧带钙化、胸椎黄韧带骨化减压术等并取得良好的效果[7-8]。这些手术风险高，对手术技巧的要求高，需要谨慎开展，避免并发症。

开展UBE手术要警惕错误和并发症的出现，特别是开展这个手术的早期(前50例)[9]。常见的错误和并发症包括：(1)定位错误,需要建立良好的三维定位感觉，透视定位确认；(2)减压不彻底,需要受压神经的全程减压；(3)硬膜囊破裂,需要仔细分离硬膜囊周围粘连组织和韧带；(4)神经损伤,需要良好地显露和保护神经，神经周围避免用椎板钳大块咬除黄韧带；(5)血肿,手术结束前处理好活动性出血，必要时放引流管。

UBE目前存在一些不足：(1)软组织通道的建立有一定难度；(2)建立软组织通道的损伤稍大；(3)软组织通道的维持需要一些条件，如良好的肌肉松弛；(4)难以局麻下操作，对有严重合并症的病人存在禁忌；(5)双手分离操作有一定难度，容易疲劳和造成劳损，视野不稳定；(6)水介质下的手术，对止血要求高，否则视野不清晰。近期可能的探索方向：(1)软硬结合：可扩张通道或者拉钩，维持通道的通畅和方位；(2)使用内镜支架，解放持镜手，增加视野的稳定性。

UBE等脊柱微创技术在国内得到迅猛的发展，但是普及程度还不够高，需要规范化的技术培训。随着更多的医生更好地掌握这项技术，UBE技术将给更多的病人带来微创、精准和快速康复的疗效。

关于UBE技术的探索一直在进行中，中国学者开展UBE手术比较晚，韩国学者在之前的UBE的发展中做了很多的贡献[10]。我们相信，随着越来越多的中国医生开展UBE手术并深入研究，将给UBE手术的发展和完善做出越来越多的贡献。