改良的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合法在胸腔镜下肺手术中的应用

张华 朱建权 莫慧兰 黄武浩 陈辉 宫立群

胸腔闭式引流是肺部手术后的常规操作，放置胸腔引流管的主要目的是预防胸腔积液、积气，促进肺复张，减少并发症的发生，通过引流管观察胸腔内的情况[1]。近年来，胸腔镜辅助下肺癌根治手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)已经成为治疗肺癌尤其是早期肺癌的常规手术方式[2]。然而，胸腔镜术后引流管的管理却没有取得明显进步。传统的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法是引流管全层固定+预置线。这种固定方法的缺点为预置线缝合过紧，导致组织缺血，皮缘对合不齐，表现为外翻/内翻或错位的情况，甚至导致切口的延迟愈合[3]。随着加速康复外科理念的提出[4]，要求在诊疗操作过程中，尽可能的减少创伤，加速康复。本文报道一种改良的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法。

对象与方法

一、对象

2020年2月～2020年10月我院肺部肿瘤科行胸腔镜下肺部手术病人202例，男性87例，女性115例；年龄33～80岁，平均年龄(61.85±6.86)岁；肿瘤直径8～55 mm，平均直径(22.22±8.03)mm；病变部位：右肺上叶67例、右肺中叶17例、右肺下叶42例、左肺上叶48例、左肺下叶28例；吸烟史89例，无吸烟史113例；手术方式：肺叶切除术142例，肺段切除术36例，楔形切除术24例；病理类型：浸润性腺癌136例、微浸润性腺癌18例、原位腺癌12例、不典型腺瘤样增生5例、角化型/非角化型鳞癌21例、机化性肺炎4例、炎性假瘤6例。

二、方法

传统的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法是引流管全层固定+预置线，具体操作过程：缝合切口时首先用1-0可吸收线由切口一侧进针，从对侧出针后打结，完成皮下固定引流管。在引流管的对侧，另一根1-0可吸收线由切口一侧进针，从对侧出针，做为预置线。术后拔除引流管时，将引流管固定线剪断，预置线进行打结，2周后拆线。

改良的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法具体操作过程：缝合切口时首先用3-0小圆针可吸收线由切口一侧进针，皮内荷包缝合引流口1周，作为预置线备用(图1a)。置入引流管后，采用皮下固定法缝合固定引流管，皮下组织缝合的第一针紧靠引流管，从对侧出针后打结，完成皮下固定引流管(图1b)。此固定线经两侧皮肤穿出后，再次进行打结，从而完成引流管的固定(图1c)。术后拔除引流管时，将引流管固定线的两侧轻轻向上提拉，使埋藏于皮肤内的固定线露出皮肤，无菌剪刀紧贴皮肤将固定线剪断，拔出引流管后，将预置的皮内荷包缝合的3-0可吸收线收紧打结，紧贴皮肤将3-0可吸收线剪断(图1d)。术后以无菌纱布覆盖胸腔镜引流口，1周后去除无菌纱布即可，无需拆线换药。

a.皮内荷包缝合预置3-0可吸收线; b.置入胸腔引流管后，紧靠胸引管行皮下缝合固定; c.皮下固定线经两侧皮肤穿出后再次进行打结; d.拔除胸腔引流管后，3-0可吸收线拉紧打结，紧贴皮肤剪断缝线

结果

202例病人采用了改良的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法，所有病人均不存在明显渗液的情况。其中发生线头反应2例，无发生脂肪液化，无切口感染。

讨论

胸腔镜下肺部手术后，放置胸腔引流管是胸外科医师的常规操作。最大限度地减轻术后瘢痕是病人的迫切要求。有研究表明，切口瘢痕能够一定程度上影响病人的生活质量[5]。以往对胸腔引流管的处理，临床上常常采用引流管全层固定+预置线法。我们认为，引流管全层固定+预置线法在临床应用中存在一定缺陷：第1，术后拔除引流管前，引流管周围容易渗液，需频繁换药，给病人带来不适感，也增加胸外科医生的工作量。第2，拉紧预置线后，经常出现皮缘对合不齐的情况，表现为皮肤错位、内翻或外翻，从而导致“丑陋瘢痕”的形成。有时预置线结扎后甚至会出现皮肤感染、坏死，从而导致切口延迟愈合。第3，出院后的病人，有时因预置线结扎不佳，常常出现渗液的情况，需要长期换药且易引发感染，给病人带来极大不便，有时甚至需要返院再次进行缝合处理。

为解决以上问题，使术后切口更加美观，我们设计了一种改良的胸腔镜术后引流管固定和切口缝合方法。该方法的优点为：第1，皮下组织拉拢缝合以封闭创面，不但促进组织的愈合，而且减少感染机会。皮下组织第一次打结固定，固定线经两侧皮肤穿出，再次进行打结，经过两次打结(“双保险”)之后，可以最大限度减少切口渗液的发生。本组202例均未出现明显渗液。第2，拔除引流管时，引流管固定线和荷包缝合线均紧贴皮肤剪断，免于返院拆线，无需换药，只需1周后去除敷料即可。第3，首次将荷包缝合法应用于胸腔镜引流管切口。作为一种经典的缝合方法，荷包缝合术最早应用在阑尾切除术中，之后脐疝修复、尿道漏关闭术等手术中得到应用[6-7]。利用荷包缝合的张力线向心原理，可以360度的拉拢引流管切口周围皮肤，严密关闭创面，从而最大程度地缩小创面。再加上皮下固定线不拆除，伤口抗张力作用较持久，从而尽可能减少瘢痕的生成。荷包缝合缩小创面成为一点，可以最大限度平均各个方向的皮肤牵张拉力,使周围组织的移位也达到最小。这种改良方法也适用于肥胖、糖尿病及老年病人，无需特殊处理。我们认为，此改良方法最好用于直径为1～2 cm的胸腔镜术后引流口创面，若引流口创面直径>2 cm，采用荷包缝合法后会出现中心点张力过大，从而导致皮肤皱褶严重，不易平复。再者，若引流口创面>2 cm，结扎时荷包缝线对合不严密，留有缝隙，会导致渗液的发生。对于术后肺漏气以至带管时间较长的病人，不宜采用此种方法，因为，长时间带管容易导致荷包缝合的缝线被吸收，结扎时缝线断裂，导致无法正常关闭引流口。

这种改良的方法在一定程度上能够很好的改善胸腔镜术后引流管口易渗液的问题，促进伤口快速愈合，明显减少术后瘢痕增生，从而改善切口美观度。我们认为,对于1～2 cm的胸腔镜术后引流伤口，这种改良的引流管固定和切口缝合方法比引流管全层固定+预置线法具有一定优越性。