县域协同救治体系对ST段抬高型心肌梗死救治效果的影响

李志明，胡厚祥，杜松柏，谢佑龙，岳荣川，陈丽

1南部县人民医院心内科，四川南充 637000；2川北医学院附属医院心内科，四川南充 637000

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管病中的急危重症，具有起病急、进展迅猛、病死率高等特点［1］。我国经济和医疗资源分布不均且农村人口基数较大，农村地区STEMI患者多，且病死率高于城市［2］。早期再灌注治疗是改善STEMI患者预后的关键，直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能够在较短时间开通“罪犯血管”，迅速恢复冠状动脉TIMI血流，已被国内外指南推荐为STEMI患者首选治疗策略。我国从2013年开始探索胸痛中心（CPC）运作模式，即规范急性胸痛救治流程，旨在缩短STEMI患者再灌注时间，降低病死率以及改善预后［3-4］。南部县地处西部经济落后地区，农村人口众多，城镇化较低，STEMI患者中农村患者居多。南部县人民医院于2016年率先在县域内开展STEMI的急诊介入治疗，并于2017年5月启动胸痛中心建设，2018年8月成为川东北地区首家通过国家认证的区域性协同胸痛中心。本文对县域协同救治体系建设前后收治的165例STEMI患者进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择南部县人民医院于2016年6月1日—2018年5月31日成功实施PPCI或静脉溶栓的165例STEMI患者。纳入标准：①符合中华心血管病学分会2015年制定的STEMI诊断标准［5］；②发病时间<12 h或发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定患者；③成功实施PPCI或静脉溶栓患者。排除标准：①血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者；②PPCI未成功开通“罪犯血管”和静脉溶栓未再通的患者；③重要时间节点信息缺失患者。将165例STEMI患者根据胸痛中心不同阶段分为建设前组（2016年6月1日—2017年5月31日）75例、建设后组（2017年6月1日—2018年5月31日）90例。本研究经南部县人民医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意。

1.2 县域协同救治体系应用方法 建设前组按照医院绿色通道，常规进入急诊救治流程。由急诊科分诊接诊，在急诊室完成各项检查，心电图提示STEMI，立即请心内科住院总医师会诊。除外主动脉夹层及肺栓塞等，确诊后由家属或患者本人签署同意书，自愿选择PPCI或静脉溶栓。若选择PPCI，一键启动导管室，术后送入冠心病重症监护室（CCU）后续治疗；若选择静脉溶栓，在CCU完成溶栓治疗。

建设后组按照胸痛中心运行流程，建立覆盖全县的协同胸痛救治网络，首份心电图完成后通过胸痛微信群传输心电图，10 min内完成远程诊断及治疗方案。拟行PPCI患者同时启动术前准备及知情同意，一键启动导管室完成手术，拒绝PPCI、导管室占台或导管室机械维护时在急诊科或救护车上完成静脉溶栓治疗，全程记录重要时间点，对整个救治流程进行严格的质量监控。

1.3 观察指标 收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、既往病史（吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、既往PCI、脑梗死）。观察并比较两组PPCI比例、静脉溶栓比例、总缺血时间、发病至首次医疗接触（FMC）时间、FMC至球囊扩张（FMCtoB）时间、进入大门至球囊扩张（DtoB）时间、知情同意时间、导管室激活时间、开始穿刺至球囊扩张时间、FMC至开始溶栓（FMCtoN）时间、进入大门至开始溶栓（DtoN）时间、院内总心衰率及病死率。院内Killips心功能分级为Ⅱ级及以上定义为院内心衰。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较［例（%）］

2.2 两组再灌注策略比较 建设前组PPCI 31例（41.33%），建设后组83例（92.22%），两组比较P<0.001。建设前组静脉溶栓44例（58.67%），建设后组7例（7.78%），两组比较P<0.001。

2.3 两组PPCI患者救治时间比较 见表2。

表2 两组PPCI患者救治时间比较（min，±s）

表2 两组PPCI患者救治时间比较（min，±s）

组别建设后组建设前组t值P值n 83 31总缺血时间353.4±180.8 425.2±143.5 1.296 0.204发病至FMC时间247.8±172.5 241.8±139.7 0.113 0.917 FMCtoB时间105.60±28.45 183.40±88.96 3.527 0.001 DtoB时间84.22±25.71 157.40±74.07 3.948<0.001知情同意时间29.72±18.21 68.35±31.48 4.476<0.001导管室激活时间14.45±4.90 27.88±9.73 4.890<0.001开始穿刺至球囊扩张时间29.75±7.43 43.25±8.08 4.241<0.001

2.4 两组静脉溶栓患者救治时间比较 建设后组7例静脉溶栓中3例拒绝PPCI治疗选择溶栓，2例因导管室占台选择溶栓，2例因血管造影机仪器故障选择溶栓治疗。两组静脉溶栓患者救治时间比较见表3。

表3 两组静脉溶栓患者救治时间比较（min，±s）

表3 两组静脉溶栓患者救治时间比较（min，±s）

组别建设后组建设前组t值P值n 7 4 4总缺血时间321.4±143.9 357.0±193.0 0.340 0.742发病至FMC时间253.6±147.1 282.4±155.8 0.301 0.772 FMCtoN时间41.20±29.13 119.2±71.23 2.266 0.053 DtoN时间31.00±8.57 90.60±24.39 5.155<0.001知情同意时间24.40±14.60 58.83±26.86 2.406 0.040

2.5 两组院内总心衰率及病死率比较 与建设前组比较，建设后组院内总心衰率下降［7.78%（7/90）比21.33%（16/75），χ2=6.266，P=0.012］，院内总病死 率 下 降［3.33%（3/90）比 12.00%（9/75），χ2=4.556，P=0.033］。

3 讨论

胸痛中心是基于“快速诊断、及时治疗、减少死亡、避免浪费”的目的而建立的区域胸痛救治体系，实现真正意义上的“绿色通道”，使STEMI患者的获益最大化［6］。我院作为西部地区农业大县的县级医疗机构，胸痛中心建设前一年静脉溶栓仍是STEMI患者本人及家属自愿选择的主要再灌注治疗方式，占58.67%，分析原因可能是患方对溶栓接受度高、风险性费用低，再者溶栓操作简单、方便快捷等，基于院前急救及急诊科缺乏STEMI患者溶栓治疗扎实的专科知识及风险评估，所有符合溶栓的STEMI患者均需转入CCU病房才进行溶栓治疗。我院胸痛中心强化了急诊介入治疗的迫切性以及有效性，同时加强院前急救及急诊科医务人员专业培训及优化救治环节，胸痛中心建设后一年仅7例患者（拒绝PPCI、导管室占台及导管室维护情况下）选择溶栓治疗，其中6例患者在急诊科完成，1例患者在救护车上即成功实施溶栓，致使FMCtoN时间、DtoN时间缩。即便是第三代特异性溶栓药［5，7-8］，静脉溶栓成功率也只有80%，达到TIMI血流3级不足65%，35%患者需要补救性PCI。然而不可否认的是，静脉溶栓具备快速、简便、经济、易操作等诸多优点，现阶段仍是我国基层医疗机构接诊STEMI患者不可或缺的再灌注策略［9］。研究［10］表明，院前溶栓较院内溶栓的早期病死率下降17%（尤其是发病小于120 min患者），且发病180 min内静脉溶栓与PPCI效果相当，县级及以下基层医疗机构首诊的STEMI患者在条件允许下应当积极考虑院前溶栓［9-10］。

众所周知，PPCI被认为是STEMI首选再灌注方式［5，7-8］，近年来在基层医院逐步得到开展［4，11］。院内救治流程不完善等原因导致绝大多数STEMI患者的DtoB时间超过90 min，患者院内心血管恶性事件并未下降［2］。胸痛中心建设前一年我院PPCI仅为41.33%，且患者均未“绕行”。县人民医院主要接诊自行就诊以及乡镇卫生院转诊患者，对于转诊的STEMI患者，在乡镇卫生院滞留和转运时间常抵消了D2B的缩短［12］。因此近年来国外指南更关注FMCtoB［7-8］，FMCtoB不仅包含部分院前急救时间，即首诊乡镇卫生院等非PCI医院的就诊延误时间，还包括院内救治时间。我院胸痛中心建设前一年STEMI患者的 FMCtoB及 DtoB分别是（183.4±88.96）、（157.4±74.07）min。胸痛中心建设通过全院全员培训以及落实“三会”制度，即“联合例会、质量分析会、典型病例讨论会”，整合了医院内外有效资源并规范了STEMI救治，通过网络医院培训建立了区域内STEMI转诊方案，致此胸痛中心建设后STEMI患者收治数量增加，尤其是乡镇卫生院转诊患者明显增多。这些与通过胸痛中心建设逐渐形成了县域协同救治体系有关，更重要的是实施PPCI策略高达92.22%，考虑跟首选沟通急诊介入治疗再灌注策略以及对所有患者实行“先救治后收费”等措施密不可分。由于我院心内科施行住院总医师制度，再者心导管室拥有4名急诊PCI独立术者以及4名导管室护士，致使导管室激活时间以及开始穿刺至球囊扩张时间明显下降。多数乡镇卫生院转诊、救护车入院以及首诊急诊科入院的STEMI患者实施“绕行”直达导管室完成手术，FMCtoB及DtoB明显缩短。

既往研究［13-14］显示，总缺血时间过长主要系发病至FMC时间以及知情同意时间过长所致，这与胸痛中心建设前数据一致，可能原因是民众健康意识薄弱，对疾病认知不足，呼救、自救意识缺乏，对县级医院手术能力存疑等。鉴于此，我们在全县范围内通过电视台、电台广为宣传，制作宣传栏、手册、微视频、定期健康讲座、手术展示等相关宣传资料，持续开展公众教育、媒体宣传等工作，PPCI、静脉溶栓患者知情同意时间均缩短，但发病至FMC时间均未缩短［14］，该原因亦是目前我国胸痛中心模式下STEMI患者总体病死率并未出现拐点的主要原因［5，9］。所以广大老百姓，尤其是广大农村患者在就医意识上需要进一步加强以及建立县—乡—村“胸痛救治一体化”体系的根本所在，这亦是今后一段时间我们优化胸痛中心流程的重中之重。本研究结果显示，与建设前组比较，建设后组院内总心衰率、总病死率均下降，救治效果得以提高。

综上所述，依托胸痛中心建设，初步形成了县域协同救治体系，我院STEMI再灌注策略已经由静脉溶栓转变以PPCI为主，改变了再灌注方式，提高了救治效果。