右美托咪定联合舒芬太尼对老年无痛胃镜检查患者依托咪酯所致肌颤的影响

李子玮，郝守则

廊坊市第四人民医院/承德医学院附属医院麻醉科，河北廊坊 065700

近年来，随着短效麻醉药物的出现和舒适诊疗服务的发展，无痛胃镜以其提高患者的接受度、检查时间短、结果精确等优势逐渐被医患所认可，并有不断被推广的趋势。但麻醉本身具有较高风险，有些不良反应可造成较为严重的临床后果，而且老年群体特有生理状况往往使无痛胃镜的麻醉管理更为棘手。依托咪酯是一种非巴比妥类催眠性镇静药，与无痛胃镜检查中经典镇静药丙泊酚相比，其对循环和呼吸的影响轻微［1］，适合于心血管储备功能受限的老年患者。但依托咪酯静脉注射给药时，许多患者会出现不能自控的肌颤［2］，其发生率高达50%～80%［3］，可致肌损伤、肌痛、血钾升高、反流误吸等不良后果［4］。有研究报道，舒芬太尼［5］、右美托咪定［6］可降低依托咪酯所致肌颤的发生率。依托咪酯联合舒芬太尼是老年无痛胃镜的常用麻醉用药处方，本研究在此基础上增加右美托咪定，探讨右美托咪定联合舒芬太尼对老年无痛胃镜检查中依托咪酯所致肌颤的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2020年6月我院拟行无痛胃镜检查的老年患者90例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级。纳入标准：年龄60～80岁；身体一般状况良好，生命体征平稳，无心、肝、肺、脑、肾等脏器严重病变；无呼吸道急性感染和困难气道；无舒芬太尼、依托咪酯等麻醉药物过敏史；体质量指数<30 kg/m2。排除标准：术前服用影响循环稳定的药物；近2周内使用镇痛镇静、阿片类、抗凝药物；严重打鼾。按照数字表法将入选病例随机分为A组、B组，各45例。其中A组男20例、女25例，年龄（67.19±4.31）岁，体质量（55.16±9.81）kg，ASA分级Ⅰ级27例、Ⅱ级18例，Mallampati分级（1.33±0.16）级。B组男17例、女28例，年龄（67.93±4.89）岁，体质量（54.08±10.06）kg，ASA分级Ⅰ级26例、Ⅱ级 19例，Mallampati分级（1.35±0.17）级。两组性别、年龄、体质量、ASA分级、Mallampati分级比较差异无统计学意义，具有临床可比性。本研究符合医学伦理学的基本原则，获本院医学伦理委员会审核同意（批文编号：lfsyll-2016-6）。所有患者知情同意。

1.2 右美托咪定联合舒芬太尼用法 患者胃镜操作前完善相关检查，准备好呼吸面罩及球囊、气管插管、急救药品等。胃镜检查当日询问禁饮禁食情况，满足条件者进入麻醉准备间开通上肢静脉通道，静脉滴入乳酸钠林格液500 mL，心电监护仪常规监测患者心电图、血压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。以2 L/min流量面罩吸氧，继续行心电监护，生命体征稳定后静脉输注麻醉药物。

A组胃镜检查前，缓慢（30 s内）静注舒芬太尼（宜昌人福药业公司，规格为50 μg/mL）0.1 μg/kg，2～3 min后缓慢静注依托咪酯（江苏恩华药业公司，规格为10 mL：20 mg）0.2 mg/kg。

B组胃镜检查前，在5 min内通过静脉泵将右美托咪定（江苏恒瑞医药公司，规格为2 mL：0.2 mg）6～8 μg注入静脉通道内，然后缓慢（30 s内）静注舒芬太尼0.1 μg/kg，2～3 min后缓慢静注依托咪酯0.2 mg/kg。

待两组患者睫毛反射消失后置入胃镜。术中根据患者体动、皱眉等反应追加依托咪酯1～2 mg，以维持一定的麻醉深度。若术中出现低血压（血压降低幅度超过麻醉前基础值的30%或收缩压降低达90 mmHg及以下），则给予麻黄碱5 mg；出现呼吸抑制（SpO2<90%）时，则应用手法开通气道，面罩加压给氧；如窦性心动过缓（HR<60次/分），则酌情给予阿托品0.3～0.5 mg。检查结束后，继续吸氧至完全清醒。

1.3 观察指标 ①记录两组镇静持续时间（睫毛反射消失至呼之睁眼时间）、检查时间、苏醒时间（术毕至呼之睁眼时间）、离院时间（睫毛反射消失至离开恢复室的时间）、追加依托咪酯例数。②监测围术期（麻醉前、置镜、镜体至会厌、检查结束即刻、检查结束后5 min）呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、HR的变化。③于胃镜检查前后检测血清C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。④观察肌颤发生情况及严重程度。严重程度评分标准参照文献［7］：无肌颤记0分；轻度肌颤（1个节段肌群轻微收缩）记1分；中度肌颤（2组肌群明显收缩）记2分；重度肌颤（2组以上肌群强烈收缩）记3分。⑤观察不良事件发生情况，包括术中知晓、呛咳、体动反应及术后眩晕、恶心呕吐、腹胀呃逆等。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。正态分布计量资料以±s表示，两组间不同时点围术期生命体征变化比较采用重复测量方差分析，其他指标组间比较行t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静持续时间、检查时间、苏醒吋间、离院时间及追加依托咪酯比例比较 两组镇静持续时间、检查时间、苏醒时间、离院时间比较，差异无统计学意义，见表1。B组追加依托咪酯4例（8.89%），低于A组［25例（55.56%）］，两组相比P<0.05。

表1 两组患者术中和术后指标比较（min，±s）

表1 两组患者术中和术后指标比较（min，±s）

组别A组B组n 45 45镇静持续时间11.09±2.37 11.87±2.08检查时间3.28±1.21 3.32±1.19苏醒吋间9.20±2.61 9.30±2.79离院时间18.41±3.05 19.07±3.29

2.2 两组围术期生命体征变化 与麻醉前比较，两组置镜时、镜体至会厌时、检查结束时RR、MAP、HR均有不同程度的波动，但B组较A组更稳定（P均<0.05），见表2。

表2 两组围术期生命体征变化（±s）

表2 两组围术期生命体征变化（±s）

注：与A组比较，*P<0.05。

组别A组麻醉前置镜镜体至会厌检查结束即刻检查结束后5 min B组麻醉前置镜镜体至会厌检查结束即刻检查结束后5 min n 45 45 RR（次/分）17.6±3.3 14.3±2.6 14.6±3.1 15.1±2.3 17.3±2.8 18.0±3.1 16.8±3.0*17.0±2.9*16.9±2.8*16.8±2.9 MAP（mmHg）73.8±8.2 65.9±9.7 67.6±9.0 67.8±9.4 75.0±9.0 73.6±8.9 73.0±9.2*72.3±8.9*71.3±8.5*73.9±9.3 HR（次/分）74.6±7.8 66.5±9.0 80.1±9.3 68.2±9.2 76.2±9.5 76.1±9.1 73.8±8.7*73.8±8.6*73.7±9.1*75.1±8.7

2.3 两组检查前后应激反应比较 两组检查后血清CRP、Cor、NE水平较检查前升高，但B组检查后水平低于A组（P均<0.05），见表3。

表3 两组检查前后应激反应比较（±s）

表3 两组检查前后应激反应比较（±s）

注：与本组检查前比较，*P<0.05；与A组检查后比较，#P<0.05。

组别A组B组n 45 45 CRP（mg/L）检查前5.26±0.58 5.31±0.59检查后7.63±0.45*6.17±0.39*#Cor（ng/mL）检查前169.21±19.40 170.89±21.53检查后230.65±26.81*198.20±23.97*#NE（ng/L）检查前186.35±31.78 190.54±33.84检查后364.73±60.85*298.54±53.09*#

2.4 两组肌颤发生率及严重程度比较 A组发生轻度肌颤17例、中度肌颤5例，B组发生轻度肌颤9例、中度肌颤1例。B组肌颤发生率（22.22%，10/45）低于 A 组（48.89%，22/45），两组相比P<0.05。

2.5 两组围术期不良事件比较 两组均未发生术中知晓及呼吸抑制情况。A组术中呛咳、术中躁动的发生率高于B组（P均<0.05），见表4。

表4 两组围术期不良事件对比［例（%）］

3 讨论

无痛胃镜是在检查前实施麻醉药物静脉注射，从而减轻或消除受检者痛苦及不适的一种诊疗技术。无痛胃镜检查多在门诊进行，设备、人员的配置较薄弱，因此对麻醉方案的安全性有更高的要求。

依托咪酯是一种新型短效催眠性镇静麻醉药，具有麻醉平稳、恢复迅速等特点，不抑制交感神经活性和心肌收缩功能［8］，因此更适合心功能减退的老年患者［9］。肌颤是由依托咪酯所引发的常见不良反应，限制了依托咪酯的临床应用。肌颤不仅影响操作过程和诊疗效果，还会增加患者的手术风险和降低患者的舒适度。关于依托咪酯诱发肌颤的机制目前尚不十分清楚，有研究［10］认为肌颤是一种类似于癫痫发作的形式，依托咪酯可与内源性多巴胺竞争性结合，使黑质、纹状体等部位的多巴胺与特异性受体结合减少，从而产生类似于内源性多巴胺减少的肌颤症状。

舒芬太尼是一种阿片类受体特异性激动剂，主要作用于μ受体，镇痛效应强于芬太尼，但对呼吸、循环的抑制低于芬太尼［11］。有研究［12］表明，依托咪酯复合舒芬太尼可增强患者的抗伤害能力，减少恶心呕吐、肌颤等不良事件的发生。舒芬太尼静脉注射减少依托咪酯所致肌颤的机制，可能和舒芬太尼与μ受体结合，诱导阿片肽释放而产生抗炎、抗伤害作用有关［13］。但舒芬太尼可通过激动呼吸中枢μ2受体产生呼吸抑制［14］，本研究中两组患者均未发生呼吸抑制，这可能与注射速度缓慢有关。

右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动药，具有显著的抑制交感神经兴奋、镇静、镇痛、催眠、抗焦虑等作用，可明显降低HR以及减轻机体应激反应［15-16］。右美托咪定用于无痛胃镜检查，对呼吸的抑制作用轻微，可减少麻醉药物用量，可安全用于麻醉的诱导与维持［17］。本研究中，B组依托咪酯追加比例、肌颤的发生率低于A组，表明右美托咪定可减少麻醉药物使用，以及具有一定的抑制肌颤的作用。关于右美托咪定减弱依托咪酯所致肌颤的机制尚不十分明确，可能与右美托咪定对α2受体的激动作用有关，抑或是由于其他作用途径所致，还需进一步的深入研究。但有研究［18］报道，右美托咪定有诱导睡眠的作用，可引起苏醒时间延长，且呈现一定的剂量依赖性。另有研究［19］探讨了3种剂量右美托咪定对依托咪酯所致肌颤的影响，结果发现，0.25 μg/kg的右美托咪定是抑制依托咪酯所致肌颤的合适剂量。本研究采用瘦体质量给药的方法，以避免按净体质量给药带来的用药过量。本研究表明，增加应用右美托咪定可进一步提升舒芬太尼抑制肌颤的效果。

CRP是人体处于应激状态下由肝脏所分泌的蛋白质；Cor及NE是维持机体内环境稳态的重要应激激素。本研究中两组患者检查后CRP、Cor、NE水平较检查前增高，但B组检查后水平低于A组，而检查过程中B组RR、MAP、HR生命体征指标的波动也较小，说明右美托咪定可在一定程度上抑制外界伤害刺激引起的应激反应。A组术中呛咳、术中躁动的发生率高于B组，可能与A组麻醉不足有关。A组有1例术后恶心呕吐较严重，可能与舒芬太尼激动μ受体有关。两组离院时头晕/眩晕的例数较少，可能与检查时间短、麻醉药物用量小而代谢快，以及术前充分沟通等有关。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼用于老年无痛胃镜检查患者，可减少依托咪酯所致肌颤的发生，且不良事件的发生率较低，有一定临床推广价值。