家属陪护在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者康复治疗中的作用观察

吴杰，童雨青

杭州市临安区第一人民医院呼吸内科，浙江杭州 311300

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是国内最常见的慢性呼吸道疾病，且目前发病率及病死率仍有上升趋势。慢阻肺按照病程可分为急性加重期和稳定期，急性加重期的患者呼吸道症状明显，甚至出现呼吸衰竭，常需要住院治疗；稳定期患者虽然呼吸道症状较急性加重期缓解，但是肺功能仍会持续下降，也可能再次急性加重。2019年全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）借鉴哮喘管理的模式，提出慢阻肺管理循环的概念，即针对稳定期患者，进行评估—调整—回顾闭环管理，在评估环节最重要的一项就是非药物治疗（肺康复和患者自我管理）［1］。其中康复治疗是关键的一步，陪护方式又对康复治疗起到一定的作用。考虑到家属在患者生活上及精神上的帮扶作用具有特殊性，本课题借助网络管理平台，2019年12月1日—2021年6月30日，对本院诊治的423例慢阻肺稳定期患者进行18个月观察，探讨家属陪护在慢阻肺稳定期患者康复治疗中的作用及效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：按2019年GOLD倡议确定入选标准，即慢阻肺稳定期患者，选择本院呼吸内科拟出院患者及慢阻肺门诊患者，且同意使用网络管理平台。同时设定排除标准：①伴有脑卒中后遗症；②存在影响呼吸功能的其他疾病；③存在严重的心理精神疾病；④合并有肿瘤疾病或严重营养不良。共收集符合条件患者423例，其中家属陪护204例（实验组），其他陪护方式219例（对照组），其他陪护方式包括保姆陪护、敬老院养老、独居无陪护。实验组男121例、女83例，年龄（68.2±3.6）岁，体质量指数（19.3±4.9）kg/m2，有合并症173例、无合并症31例，有吸烟史129例、无吸烟史75例，慢阻肺分级Ⅰ～Ⅱ级85例、Ⅲ～Ⅳ级119例。对照组男146例、女73例，年龄（67.9±7.1）岁，体质量指数（20.2±3.4）kg/m2，有合并症192例、无合并症27例，有吸烟史135例、无吸烟史84例，慢阻肺分级Ⅰ～Ⅱ级91例、Ⅲ～Ⅳ级128例。合并症指高血压、糖尿病、高脂血症（合并一种或者多种）。两组上述指标比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 康复治疗管理方法

1.2.1 前期准备工作 提前设置微信公众号及朋友圈，收集病例期间，两组患者（或者患者家属）通过扫码进入。网络平台从2019年12月1日正式开放运行。平台有网络工程师负责后台管理，医疗管理团队由呼吸内科主任负责，三位呼吸内科主治医师、一位副主任药师、一位康复治疗师为成员。将两组患者随机分配至10个微信群，每个微信群均有呼吸内科临床医师、康复师、临床药师在线，负责医患交流，解答疑问，分析病情。

1.2.2 具体管理方式 建立患者信息档案，网络平台开放后每月发布2次慢阻肺相关知识文章，患者可以通过公众号自行学习。平台每月督促患者完成CAT评分，每3个月提醒患者完成肺功能检查。每个微信群每周进行1次集中线上患教，呼吸内科医师负责指导药物选择及医疗设备（如制氧机、无创呼吸机）的正确使用，药师负责指导正确使用药物（如吸入剂、抗生素、中药），康复师根据患者的不同病情，量身定制康复方案，如缩唇呼吸、腹式呼吸训练、体能训练、器械训练等训练方式。借助平台，患者个人或者在陪护人员带领下自行选择参与相关知识的学习，正确使用各种药具，规律性地进行康复锻炼，并及时复诊。同时，医患可以根据不同的病情资料（肺功能、CAT评分等）随时进行针对性交流沟通，以便调整下一步的治疗方案。

1.3 观察指标 比较两组管理前和管理18个月后肺功能指标（FEV1%pred、MVV%pred、FEV1/FVC）、CAT评分，并观察管理18个月内的急性加重例数。肺功能指标通过门诊就诊时获取，CAT评分通过网络平台获取，急性加重人数通过门诊询问及住院系统获取。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理前后肺功能指标比较 两组管理后肺功能指标FEV1%pred均较管理前改善，且实验组改善优于对照组（P均<0.05）。见表1。

表1 两组管理前后肺功能指标比较（%，±s）

表1 两组管理前后肺功能指标比较（%，±s）

注：与同组管理前比较，*P<0.05。

组别实验组对照组t值P值n 204 219 FEV1/FVC管理前62.12±0.36 63.47±2.59 0.186>0.05管理后64.22±1.59 65.71±2.05 0.133>0.05 FEV1%pred管理前45.26±8.42 44.28±7.31 0.303>0.05管理后60.23±6.31*52.13±4.59*2.32<0.05 MVV%pred管理前62.39±6.43 61.03±9.16 0.234>0.05管理后64.25±9.30 65.30±4.60 0.286>0.05

2.2 两组管理前后CAT评分比较 两组管理后CAT评分均较管理前下降，且实验组管理后CAT评分下降较对照组明显（P均<0.05）。见表2。

表2 两组管理前后CTA评分比较（分，±s）

表2 两组管理前后CTA评分比较（分，±s）

注：与同组管理前比较，*P<0.05。

组别实验组对照组t值P值n 204 219 CAT评分管理前27.6±4.1 26.4±6.4 0.845>0.05管理后17.8±1.6*22.5±4.2*2.563<0.05

2.3 两组管理后急性加重例数比较 实验组共有131例（64.22%）发生急性加重，对照组201例（91.78%）发生急性加重，实验组急性加重例数少于对照组（P<0.05）。

3 讨论

慢阻肺目前已成为一个重要的公共卫生问题，不仅给患者及其家庭带来沉重的负担，也给全社会和全民健康带来很大的压力和挑战。而慢阻肺急性加重会严重影响疾病进程，增加住院率，升高病死率，因此，采取有效措施预防急性加重显得尤为重要，这就是慢阻肺稳定期管理的重要性所在。一般来说，稳定期的干预主要在两方面，一是非药物性的措施，如戒烟、肺康复锻炼、家庭氧疗、注射疫苗等［2］；另一方面就是药物干预，如长效支气管扩张剂吸入、吸入性糖皮质激素吸入、中医中药的使用等，但是效果不甚理想。稳定期患者教育及管理还应该包括提高患者对疾病的认识及积极治疗的信心，以及提高处理自身疾病的能力、正确地评估病情、及时复查及准确使用药物。而慢阻肺患者因为肺功能障碍，生活自理能力均有一定程度受限，往往出现情绪低落，缺乏自信心，依从性较差，不能及时规范使用药品及坚持康复治疗，甚至出现焦虑及抑郁［3］。2013年我国慢阻肺疾病诊治指南已将焦虑抑郁定为慢阻肺疾病患者中常见的合并症之一［4］。如何解决上述问题，慢阻肺患者的陪护方式就显得尤为重要。

目前，很多学者关注陪护方式与老年慢病管理之间的关系。李宝丽等［5］研究认为，不同陪护方式对老年慢性病患者生存质量有很大影响，家属陪护在总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康这五个方面优于非家属陪护。李冉等［6］的研究关注住院老年患者，结果显示92%的患者希望医院允许家属进行陪护，患者对于家属陪护需求的原因中，排名前3位的分别是：别人无法取代家属在我心里的位置；家属比其他人更能了解我的需求；看到家属心里踏实，增加安全感。闫颖等［7］的研究结果显示，希望家属陪护有95例（40.9%），≥60岁患者的陪护需求率明显高于<60岁的患者，且差异具有统计学意义。

在此次研究的慢阻肺稳定期患者中，也存在着不同的陪护方式，比如家属陪护、生活保姆陪护、敬老院保姆陪护，还有少量独居无陪护。经过18个月的观察可以发现，家属（配偶或者子女）陪护的慢阻肺患者肺功能指标FEV1%pred的改善优于非家属陪护患者，组间比较差异有统计学意义。肺功能是慢阻肺患者诊断、疗效评估、病情严重程度分级最为重要的指标，也是影响预后及生活质量最关键的因素。稳定期慢阻肺患者的管理，很重要的一个环节就是肺功能的康复治疗，它是为患者量身打造的全面干预，总体目标在于改善慢性呼吸道疾病患者的身体和精神状态，并促进长期的健康［8］。国内学者的研究也支持肺康复治疗在稳定期患者中的应用［9］。在本网络管理平台中，康复师讲授家庭康复锻炼的方法及疗程，包括图片、视频、文件，并亲自演示呼吸训练、器械训练等，以改善患者生活质量并增加活动耐力，而真正执行者往往是陪护人员，所以陪护质量的好坏往往决定着肺康复治疗的效果。家属在患者陪护方面的付出，是非家属所不能比拟的。一方面，慢阻肺患者家属的陪护对患者生活上和精神上的支撑作用是其他任何人都无法替代的。另一方面，老年患者在患病后，从照顾他人变为被人照顾，容易产生自我贬低的心理情绪，此时亲人的关怀陪护可使患者以更积极的心态面对治疗，从而有利于患者的康复［10］。因此，家属陪护的慢阻肺患者，肺功能的康复治疗更为规范、更为持久、效果更好，从而有利于肺功能的改善。

CAT评分是呼吸内科临床工作中运用最广泛的慢阻肺评估方式，从呼吸道症状、体力、睡眠多方面进行主观测评，简单实用。它不仅可以评估肺功能，动态观察还可以预测急性加重的发生。在此次研究中，两组稳定期慢阻肺患者借助网络管理平台［11］，接受医师、药师、康复治疗师的专业指导，CAT评分均有下降。而家属陪护的慢阻肺患者，肺功能改善更明显，治疗更积极，CAT评分下降更显著。

急性加重次数也是反映慢阻肺预后很重要的指标。与之相关的不仅有肺功能的严重程度，还有生活方式、营养状态、依从性等，陪护方式也在其中起重要作用。从远期来说，慢阻肺是高病死率、高患病率的疾病，急性加重的次数与预后相关；从近期来说，急性加重的临床表现主要为咳嗽、咳痰、活动后气促，所以慢阻肺患者普遍需要陪护。一方面是生活护理，解决患者吃住行的困难，尤其是营养摄入问题最为重要，因为不同营养状态与慢阻肺患者的急性加重及预后相关［12］；其次，督促和帮助患者及时复诊，按时服药；最重要的一点是，配合医务人员，坚持完成稳定期的康复治疗，包括肢体锻炼、呼吸功能锻炼、正确使用无创呼吸机、规范氧疗、正确使用专科药具等。家属陪护的慢阻肺患者，往往依从性较好，生活方式较为健康，饮食营养较为充足，能积极配合进行康复锻炼，并且能更及时发现问题，及时就诊。此次研究中，家属陪护的慢阻肺患者急性加重例数少于对照组，也能佐证陪护方式的重要性。

综上可见，稳定期慢阻肺患者康复治疗中采用家属陪护可改善患者肺功能、改善CAT评分、减少急性加重次数。在临床实践中，一方面需要临床医护人员更关注慢病患者的亲情需求，采取适当增加家属探视时间及次数的方式；其次，提倡家属陪护以缓解患者内心压力，给予更多人文关怀；再者，强化非家属陪护人员的素质教育、专业技能的职业教育，以提高陪护质量。