王克穷运用大柴胡汤本源剂量治疗乙型肝炎相关性肝癌17例回顾性研究*

张春红，王克穷，朱小燕，李晨

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

肝癌，是目前实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一，为我国第4位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因[1]，具有发现晚、发病快、治疗难及预后差等特点，目前仍没有精准有效的治疗药物。王克穷主任为陕西中医药大学附属医院主任医师，从医30余年，善用经方本源剂量治疗疑难疾病。大柴胡汤系王克穷主任医师治疗中晚期肝癌的常用经方，疗效显著，不仅能提高患者生存质量，且无肝肾毒性。本研究回顾性分析了王克穷主任医师运用大柴胡汤本源剂量治疗肝癌的临床疗效，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料所有患者均为2015年1月至2019年11月在陕西中医药大学附属医院肿瘤三科就诊的乙型肝炎相关性肝癌患者，共17例。其中通过影像学检查14例，病理诊断3例(中分化1例、中-低分化2例)；前期手术切除2例，介入4例，化疗3例，放疗1例；远处转移12例；根据美国癌症联合委员会TNM分期法，其中Ⅲa期4例、Ⅲb期8例、Ⅳa期3例、Ⅳb期2例。最大90岁，最小40岁；男11例，女6例。

1.2 初诊时症状默默不欲饮食17例，乏力17例，烦躁17例，胸胁苦满16例，腹胀16例，肝区疼痛17例，口干口苦15例，便秘9例，体质量下降7例，恶心6例，发热4例，黄疸3例。

1.3 初诊时体征按之心下满痛16例，胁下痞硬13例，腹部包块5例，腹部膨隆6例，移动性浊音6例，下肢水肿4例。舌红15例，舌淡2例；脉弦16例，脉沉1例；苔黄14例，苔黄腻3例。

1.4 病例纳入标准由乙型肝炎肝硬化发展而来；根据美国癌症联合委员会TNM分期法，分期为Ⅲ期、Ⅳ期；肝肾功能未严重衰竭。

1.5 病例排除标准不符合病例纳入标准者；过敏体质、有药物过敏或已知对本药成分过敏者；重要临床资料不全者；合并严重的心、肺、肝、肾疾病者。

1.6 治疗方法西医给予对症治疗，中医给予大柴胡汤本源剂量治疗，药物组成：柴胡半斤(125 g)，黄芩三两(45 g)，白芍三两(45 g)，半夏半升(65 g)，生姜五两(75 g)，枳实四枚(72 g)，大黄二两(30 g)，大枣十二枚。上八味，以水2 400 mL，煮取1 200 mL，去滓，再煎，煮取600 mL，温服200 mL，日三服。

1.7 观察指标观察患者治疗前后的中医证候积分[2]，包括发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、便秘等。按照证候持续时间和程度的变化轻重计为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分))，疼痛评分根据Wong-Bakerr脸谱疼痛评分判定：0分，无痛；2分，有点痛；4分，轻微疼痛；6分，疼痛明显；8分，疼痛严重；10分：剧烈痛。

1.8 疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[2]，临床治愈：治疗后症状积分较治疗前减少≥90%；显效：治疗后症状积分较治疗前减少≥70%，< 90%；有效：治疗后症状积分较治疗前减少≥30%，<70%；无效：治疗后症状积分较治疗前减少<30%。

有效率=临床治愈+显效+有效/n×100%

2 结果

2.1 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗前后中医证候积分比较见表1。

表1 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗前后中医证候积分比较 ±s，分)

2.2 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗前后主症改善情况比较见表2。

表2 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗前后主症改善情况比较 例

2.3 乙型肝炎相关性肝癌患者症状等级资料非参数检验见表3。

表3 乙型肝炎相关性肝癌患者症状等级资料非参数检验

2.4 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗后临床疗效共17例患者，临床治愈0例，显效2例，有效15例，无效0例，有效率为88.24%。

2.5 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗后生存周期总生存期最短1月余，最长20月余，中位生存期10个月。

2.6 乙型肝炎相关性肝癌患者治疗前后安全性评价患者在服用中药期间未出现恶心、呕吐等明显不良反应，无明显肝肾毒性。

3 讨论

大柴胡汤证为“心下急”“心下痞硬”“心下满痛”，凡符合其一者，即可使用。其病位均不离“心下”。尤在径言：“按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也”。肝脏、胆囊、胃部、胰腺等病变均可影响胃肠生理功能而形成少阳阳明合病，故大柴胡汤主要作用是和解少阳，清泻热结，非攻下燥屎，亦是方中大黄同煎之意。《金匮要略》言：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，故佐以枳实、芍药，合为枳实芍药散以行气化瘀。诸药合用，和解少阳，内泻阳明，行气散瘀。

年老体衰，气血脏腑虚弱，感受邪毒发病后预后较差；直接胆红素增高，黄疸重，预后差；门静脉癌栓不但可导致肝癌肿瘤细胞的肝内播散和转移[3]，还可加重门静脉高压而引起上消化道大出血和腹水，上消化道大出血也是导致肝癌患者死亡的主要原因之一，临床常行肝动脉化疗灌注和栓塞治疗[4-6]。对大量病程较晚，伴有肝硬化等而无手术指征的患者，首选介入治疗，但术后常伴肝癌栓塞后综合征，出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘等不良反应。中医认为，化疗药物和栓塞剂作为外来毒邪进入体内，侵犯少阳，可阻滞脉络、壅滞气机，继而出现少阳不和、胃失和降及腑气不通，形成少阳阳明合病。《伤寒论》言：“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》又言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”王师据此理论，介入术后患者安返病房后即服大柴胡汤免煎颗粒，治疗3日，第4日连续服用养正消积胶囊6日，每日3次、每次4粒治疗肝癌栓塞后综合征，疗效得到验证[7]。本研究中，4例介入术后的患者均使用了大柴胡汤，且取得良好疗效。苏新华[8]、李永伟等[9]相关研究亦表明，大柴胡汤加减对介入术后栓塞征亦有明显治疗和预防作用。肝功能指标与肝癌患者预后密切相关[10-11]。

纵观本方原方剂量，量均大，尤其是柴胡的用量，超出《中华人民共和国药典》(简称《药典》)中的剂量，然中医的治验在于临床，不可拘泥于《药典》规定的剂量。若剂量达不到，疗效亦不如预期，临床用药最关键的是如何用到起效剂量[12]。《古今中药超大剂量应用集萃》一书对药物超大剂量的应用从各个方面进行了总结，为指导临床大剂量药物的应用提供依据[13]。仝小林教授的《重剂起沉疴》也介绍了许多应用大剂量药物的案例[14]。张锡纯言：“用药以胜病为主不拘分量之多少”。王克穷主任医师所著《中华方剂本源剂量大典》[15]详细介绍了方剂用本源剂量治疗的重要性。亦有研究表明柴胡大剂量一般用作君药，与气分药物配伍使用，主要作用为和解少阳、清热解毒[16]。因此，还原经方本源剂量，是提高经方临床疗效的重要途径[17-18]。经方历经千年，流传至今，除了其精简的组方，严谨的配伍及独特的服药方法外，药量大亦是其屡起沉疴的关键，本方药物仅煎1次，去滓再煎，既保证了有效成分的析出，又在一定程度上减缓了药性，保障了临床使用的安全性。

本研究中，采用大柴胡汤治疗与其他国内外相关研究治疗效果近似，除不可逆转的疾病发展，在改善患者症状，提高生活质量，延长生存期的同时，无明显不良反应及肝肾毒性，可提高患者依从性，对肝癌的预后具有积极意义。综上所述，在乙型肝炎肝癌患者的治疗中，大柴胡汤加减能够取得较好疗效。大柴胡汤治疗乙型肝炎相关性肝癌，着眼于少阳阳明合病、气滞血瘀化热的病机，遵循方剂本源剂量及煎煮方法，凡病机相合，皆可用之。