《伤寒论》火郁发之探析*

乔普荣，汤琪，李芳，徐俊，尹谢添

1.湖北中医药大学附属公安中医医院，湖北 公安 434300； 2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；3.湖北中医药大学附属湖北省中医院，湖北 武汉 430060

火郁发之出自《素问·六元正纪大论》，是治疗火郁证的重要法则。火郁证，既有火的表现，又有郁的病机，为火热被外感六淫、内伤七情或气血湿痰郁遏所致。风寒邪气袭表入里，闭郁气机，也可引发一系列火郁证候。以病位言之，有表里上下之别；以病理因素言之，有气血湿痰之异；以脏腑言之，又有心肝脾肺肾的不同。探讨如下。

1 表里上下之火郁证

1.1 火郁在表《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，昼夜运行，环周不休。由于风寒袭表，卫阳奋起反抗，势必引起卫气运行失常，郁遏化热，热邪与火邪程度不同，但性质相同，因此，麻黄汤证的病机属于外感风寒，火郁在表，属风寒闭郁于表，化火程度不重，在表者汗而发之，故以辛温之麻黄汤发汗解表，宣通郁热。

《伤寒论》第27条言：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”“不可发汗”是指微发其汗，与发汗力大的麻黄汤、大青龙汤有所区别。此为太阳病不解，郁久由寒化热之轻证，故用桂枝汤、越婢汤减轻分量，取少量辛温之麻黄、桂枝微发其汗，宣通阳气，辛凉之石膏清解郁热。刘河间在《素问玄机原病式》中指出：“麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其热转甚也，是故善用之者，添加凉药，不然，则恐热甚发黄，惊狂或出矣。”[1]仲景以寒温并用，辛凉解表之方垂示后人，后世刘河间晓畅其义，奠定了寒温并用以解表的理论基础。

1.2 化热入里《伤寒论》第38条言：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤主治风寒表实阳郁之证，此证与越婢二桂枝一汤证虽都有表实和郁热的病机，治法亦类似，但有轻重之别。大青龙汤证的表实证较重，且郁热的程度和深度也更重，桂枝二越婢一汤证仅有发热恶寒，郁热犹在卫表，大青龙汤证有“不汗出而烦躁”的症状，说明此时郁热已不仅在卫表，而是已经有热扰胸膈入里之势了，故较桂枝二加越婢一汤，解表之麻黄、桂枝，清热之石膏用量更重。

1.3 郁热在上《伤寒论》第313条言：“少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。”咽喉为肾经所过之所，风寒闭阻于少阴经，郁而化热，则咽喉疼痛。尤在泾云：“半夏散及汤，甘辛合用，而辛胜于甘，其气又温，不特能解客寒之气，亦能劫散咽喉怫郁之热也。”[2]半夏辛开苦降，开咽喉之痹，桂枝辛温解表，散少阴风寒，甘草甘寒，清热泻火。桔梗汤亦能疗少阴咽痛，服甘草汤不效者，柯韵伯云：“但咽痛者，而无下利胸满心烦等证，但甘以缓之足矣。不瘥者，配以桔梗，辛以散之。”[3]此因肾经伏热结于咽喉，亦有郁热的病机，服甘草不瘥者，郁闭重故也，桔梗辛能开结消肿，善升提，入咽部，佐以甘草清热解毒。

1.4 郁热在下《伤寒论》第220条言：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”里热与糟粕互结，阳明弥漫之热成集聚之势，潮热每发于申酉时，因此时阳明经气最盛，里热为阳明糟粕所阻，欲发不得发，故作潮热，也属郁热范畴。在下者引而竭之，欲除胃肠邪热，需导糟粕下行，故以大黄攻逐里实，荡涤肠胃，芒硝咸寒，软化糟粕，两者又有泄热作用，枳实、厚朴辛温行散，通肠胃气机，助糟粕下行。

2 气血湿痰虚之火郁证

2.1 气分郁热除桃核承气汤证和火郁在表证外，本文所述郁热均为气分郁热，兹不赘言。

2.2 血分郁热《伤寒论》第106条言：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。”太阳表证不解，邪热循经犯下焦血分，热与血结，称之为太阳蓄血证。由此观之，虽感风寒之邪，入里总容易出现化热的倾向。升降出入，无器不有，人体气机处于不断的运动中，一旦有所阻滞，就容易形成郁热。桃核承气汤共有五味药，一除血结，二泄邪热。除血结者，辛温也；泄邪热者，苦寒也。桃仁、桂枝辛温，通阳活血，大黄、芒硝苦寒，导瘀热从大便而出，甘草调和寒温之药性。可见，解除郁热不宜尽用寒凉，而是应该以辛温药舒展气机，祛其导致郁热的病因。

2.3 湿阻郁热《伤寒论》第236条言：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”发热汗出，湿热有外出之势，故不发黄；但头汗出，身无汗，阳明之热不能外出，故发黄。黄疸病湿热交蒸，热郁湿中，属郁热范畴，治疗需清利湿热，茵陈为君，是疗黄疸之专药，善清湿热，具有疏利开郁之性，张锡纯云：“茵陈者，经立春则勃然生长……禀少阳初生之气，原与少阳同气相求，是以善清肝胆之热，兼理肝胆之郁。”[4]栀子质轻中空，能升能降，使三焦湿热从小便而走，大黄通利二阴，导湿热从下而出。

此处为何不用辛温之品宣导郁热？答曰：辛温药的使用也需审时度势。茵陈蒿汤证属湿热并重之阳黄，“但头汗出”已有伤津之象，阳明病最易化热化燥，结成里实，故不可用辛温之品再耗津液，加重热势。茵陈、栀子性虽寒凉，但轻灵宣散，不比黄芩、黄连，纯属苦寒，有冰伏气机之虞。

2.4 痰阻郁热《伤寒论》第138条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”表证误下后，邪气乘虚入里，痰热结于心下而成结胸，痰阻热郁，如油入面，亦属火郁。国医大师梅国强临证善用小陷胸汤治疗痰热郁阻胸膈所致的各种病证，如痰热上犯所致的肺炎、胸膜炎，痰热下注所致的腹膜炎、胰腺炎等，加用枳实以理气化痰散结。方子虽小，但仲景处处都在为痰阻化热的病机立法，方中黄连苦寒，清热燥湿；半夏辛温，燥湿化痰；瓜蒌质润，宽胸利肠，寒温并用，共奏开郁结，化痰涎，清邪热之功。

2.5 因虚致火郁《伤寒论》第102条言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”成无己《注解伤寒论》云：“伤寒二三日，邪气在表，未当传里之时，心下悸而烦，是非邪气搏所致。心悸者，气虚也；烦者，血虚也。以气血内虚，与小建中汤先建其里。”[5]因此，悸烦为脾阳不足，气血虚弱，气机运行无力，郁而化火所致，审证求因，故用小建中汤温运中阳，缓图气血，此方被后世视为“甘温除大热”的祖方。补中益气汤、当归补血汤均受因虚致火郁的启发而创立，方中桂枝汤倍芍药则中焦得建，再加饴糖则脾胃得养，中焦为气机升降的枢纽，脾升胃降，则郁火自然消散。

3 脏腑之火郁证

3.2 肺经火郁《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”症见：身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，脉滑而数。本方主治肺热郁闭见气喘之证，麻黄开宣肺气，杏仁降气平喘，两药可调节肺脏气机，独不能清解肺热，故用辛凉之石膏，张锡纯曰：“石膏善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。”[4]甘草防药伤中，一宣一降，一温一寒，通肺经闭郁之热邪，则咳喘自平。

3.3 脾胃火郁《伤寒论》第154条言：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”心下为胃之所，关脉浮，为中焦有热之象，“心下痞，按之濡”，无形邪热阻于中焦，用大黄、黄连两味，以沸水浸泡须臾，取汁温服。刘渡舟云：“此法在于取其寒气之轻扬以泄热，避其苦味之重浊以攻下[6]。”妙在其沸水浸泡法，把味重苦寒的大黄、黄连轻轻泡服，去性取用，亦寓有火郁发之之意，轻扬之气宣其郁，苦寒之味解其热，虽不用辛温发散，意在其中矣。

3.4 肝胆火郁《伤寒论》第326条言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。”厥阴肝脏最易出现寒热错杂证，论其缘由，国医大师李士懋认为，肝为刚脏寄相火，肝寒则肝阳不得舒发而肝郁，肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热，因而形成了寒热错杂证[7]。故以乌梅丸平调寒热，附子、细辛、桂枝、蜀椒辛温，可暖肝散寒，黄连、黄柏苦寒，既清相火，又能制约桂枝、附子等药的温燥之性。

《伤寒论》第96条言：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳属胆和三焦，少阳病正气与邪气相争，故寒热往来；少阳经气不舒，郁而化火，犯胃、熏心则出现一系列胃心病证，三焦气机不利，则口渴、小便不利、咳嗽。故用柴胡发散少阳之邪，黄芩清在里之热，亦寓火郁发之之意。

3.5 肾经火郁《伤寒论》第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所致之四肢厥逆证，是肝脾阳气不能宣通，阳气不能达于四肢，故手足冷不过肘膝。为何名之少阴病，却选用疏达肝脾郁滞的药物？一身阳气虽为肾所主，必借肝气疏泄、脾气升清才能到达四肢百骸，所以疏肝理脾，正是在解肾经之郁。故以柴胡疏达肝郁，枳实燮理脾郁，则肾经火郁可解。

4 小结

《伤寒论》火郁发之理论自成体系，根据郁热部位的不同，采取因势利导的法则，在上在表者，开之发之；在里在下者，泻之导之。根据导致郁热的病因不同，祛其致病之因则郁热易散，如瘀热互结则祛瘀泄热，因虚致郁热则甘温除热。根据五脏火郁的不同，需结合五脏各自的生理病理特点来解除郁热。在用药方面，有解郁和除热两端，多寒温并用，选用温药开其郁结、展布气机；寒药解散郁热，药宜清轻，切忌过用苦寒，致冰伏气机。