慢性鼻-鼻窦炎中西医治疗研究进展*

张耀军，江燕，胡慧娟，齐银辉，王中霞，于洁

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻腔及鼻窦黏膜的慢性炎症，包括慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)，是耳鼻喉科发病率较高的慢性疾病[1]。研究显示，我国目前CRS的患病率约在10%左右[2-3]。CRS的发病机制复杂，治疗周期长，起效慢，症状顽固，容易复发，严重影响患者的生活质量。因此，探讨CRS的中西医治疗有着重要的临床意义，现将近年来中西医治疗CRS的治疗方法综述如下。

1 中医对CRS的认识

此外，中医各家又不断完善了对鼻渊的认识，阮岩认为，鼻渊为虚实夹杂的疾病，肺脾气虚为内因，湿热犯窍为外因[5]。熊大经指出，胆肺功能失调是鼻渊的病因，胆腑郁热是鼻渊的重要证型[6]。高建忠认为，鼻渊病机为清阳不升、浊阴不降，应使用通窍药治疗[7]。郭兆刚认为，鼻渊的病因病机为正虚邪盛，感受内外合邪所导致[8]。

1.2 中医治疗

1.2.1 辨证论治鼻渊根据辨证可以分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热等实证，及肺气虚寒、脾气虚弱等虚症[4，9]。陈俊曦等[10]采用参苓白术散加减治疗肺脾气虚型鼻渊，治疗后能够改善患者的症状，增强鼻黏膜纤毛功能，提高生活质量，改善免疫功能。周立等[11]运用龙胆泻肝汤加减治疗胆腑郁热型鼻渊，治疗后能够减轻患者的临床症状，减轻疲倦。杨准等[12]采用九味羌活汤加减治疗外感风寒湿、内有蕴热型鼻渊，治疗后患者鼻塞、流涕、头痛、鼻出血等症状缓解，疾病痊愈。李东棋等[13]运用千金苇茎汤为主方配合小柴胡汤加减治疗肺经蕴热兼有肝郁气滞型鼻渊，治疗后患者头痛、流脓涕、鼻塞等症状逐渐消失，下鼻甲肿胀减轻。

1.2.2 专方验方治疗目前，中医各家在传承前人的基础上结合自己的临床经验所创立的自拟方剂在治疗鼻渊方面也有较好的疗效。郑日新运用自拟方(黄芪、败酱草、黄芩、桔梗、鱼腥草、苍耳子、白芷、红藤、茜草、辛夷等)配合针灸治疗34例肺经风热型鼻渊，结果显示，此方能有效缓解患者的症状，减轻鼻甲肿胀及局部压痛，且未出现严重不良反应[14]。张燕平运用自拟方(黄芪、党参、茯苓、白术、法半夏、醋五味子、鱼腥草、苍耳子、辛夷、蒲公英、防风、郁金、甘草等)治疗脾气虚弱型鼻渊，治疗后患者鼻塞明显缓解，脓涕减少[15]。熊大经采用自拟方(醋北柴胡、黄芩、白芷、川芎、天麻、羌活、枳壳、全瓜蒌、地龙、皂角刺、白芍等)治疗胆腑郁热型鼻渊，治疗后患者疾病痊愈[6]。

1.2.3 中成药治疗中成药治疗CRS不仅疗效明显，而且用药方便，目前临床上已经有多种中成药用于CRS的治疗。有研究者运用连花清瘟颗粒治疗CRSsNP患者发现，其可以降低患者的鼻腔阻力，缓解临床症状，控制鼻腔黏膜的炎症[16]。郭赛[17]采用鼻窦负压置换法治疗70例CRS患者，将其随机分为治疗组和对照组各35例，治疗组给予皂角刺颗粒溶液置换，对照组给予生理盐水置换，结果发现，对照组的有效率为91.43%，明显高于对照组的71.43%，并且发现，皂角刺颗粒溶液可以缓解患者的症状、减轻鼻腔黏膜的水肿、降低鼻漏评分。王蕊[18]治疗110例CRS患者发现，鼻渊通窍颗粒联合桃金娘油肠溶胶囊治疗CRS，治疗效果优于克拉霉素缓释片联合桃金娘油肠溶胶囊，前者的治愈率及有效率均高于后者。

1.2.4 针灸治疗针灸作为中医的经典疗法之一，在治疗CRS方面具有独特的疗效。丁芬等[19]治疗64例CRS患者，治疗组采用温针灸联合四黄灌洗液鼻腔冲洗，对照组给予四黄灌洗液鼻腔冲洗，结果显示，治疗组的有效率为90.63%，明显高于对照组的68.75%，表明温针灸联合中药鼻腔冲洗治疗CRS疗效更佳。邱有法[20]采用针刺神庭、迎香穴治疗50例CRS患者，结果显示，好转8例、治愈42例，有效率为100%，显示出针刺治疗CRS的独特疗效。

1.2.5 耳穴贴压治疗耳穴贴压能够疏通经络、促进血液循环，也常用于CRS的治疗。李文博[21]将120例CRS患者随机分为治疗组与对照组各60例，治疗组采用香菊胶囊联合耳穴压豆治疗，对照组采用常规抗生素治疗，结果显示，治疗6个月后，治疗组有效率为75%，而对照组有效率仅为41.7%，表明香菊胶囊联合耳穴压豆对CRS具有较好的疗效。吴曙辉等[22]研究发现，与使用西医常规治疗相比，中药鼻腔冲洗结合耳穴贴压治疗能够降低CRS鼻腔局部炎症因子，具有良好的近期及远期疗效。

1.2.6 中药鼻腔雾化和中药鼻腔冲洗治疗中药鼻腔雾化和中药鼻腔冲洗可以直接作用于鼻腔黏膜的病灶，能够对CRS起到一定的治疗作用。杨丽[23]研究52例CRS患者发现，采用菊花、鱼腥草、薄荷的浓缩液对患者进行鼻腔超声雾化能够有效改善病变鼻腔黏膜的纤毛传输功能。韦党军等[24]采用鼻道常规负压置换联合苍耳子、桔梗、薄荷、辛夷、白芷、黄芪、白术、炙甘草等的水煎液进行鼻腔超声雾化治疗儿童CRS，临床效果明显，有效率达91.1%。

1.2.7 穴位按摩治疗穴位按摩配合其他中医疗法治疗CRS，可以达到标本兼治的效果。潘利珍[25]将98例CRS患儿作为研究对象，治疗组采用中药熏蒸联合印堂、神庭、迎香、鼻通、肾俞、足三里等穴位按摩治疗，对照组采用中药熏蒸治疗，结果显示，两组患者的临床症状评分都较治疗前降低，且治疗组的评分明显低于对照组，治疗组的有效率为93.88%，明显高于对照组的71.43%。由此可知，中药熏蒸联合穴位按摩治疗能够改善CRS患者的症状，临床效果确切。范晓玲[26]采用针刺印堂、神庭联合按摩迎香、印堂、神庭、攒竹、丝竹空等穴位治疗60例CRS患者，结果发现，治愈43例，好转17例，有效率为100%，表明针刺联合穴位按摩治疗效果良好。

2 西医对CRS的认识

2.1 病因和发病机制目前，西医对CRS的病因及发病机制仍然不明确，CRS病因复杂，其发病因素是微生物因素(细菌、病毒、真菌感染等)、鼻腔局部因素(鼻腔纤毛功能障碍、鼻腔及鼻窦解剖结构异常)和其他因素(过敏反应、免疫缺陷、支气管哮喘等)等多种致病因素共同作用的结果[27-29]。

2.2 西医治疗

2.2.1 糖皮质激素糖皮质激素具有抗感染、免疫抑制和抗水肿作用，是目前治疗CRS最重要的药物[30]，包括鼻用糖皮质激素和口服糖皮质激素。鼻用糖皮质激素可以直接和鼻腔黏膜接触，通过抑制嗜酸性粒细胞的活化而发挥抗感染作用，同时能够减轻鼻腔黏膜的水肿，改善鼻塞、头面部胀痛、嗅觉减退等症状，围手术期使用还可以减少术中出血、提高术野清晰度、缩短手术时间、减少术后复发，是目前治疗CRS最常用的药物，而对于CRSwNP的患者，在围手术期短期口服糖皮质激素具有缩小鼻息肉、改善临床症状的功效[1，31-33]。刘云香等[34]研究发现，对行鼻内镜手术的CRS患者术前口服糖皮质激素，术后使用鼻用激素能够减少术中出血量、缩短手术时间和住院时间，降低血清炎症因子，减少术后复发率。另有研究发现，与使用鼻内糖皮质激素相比，口服糖皮质激素能明显增强患者的治疗效果，改善嗅觉功能，术后复发率较低[35]。

2.2.2 抗生素CRS的发病与细菌感染有一定的关系，因此抗生素在CRS的治疗中具有重要的作用[36-38]。临床上用于治疗CRS的抗菌药物主要包括大环内酯类药物、β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、糖肽类药物等。大环内酯类抗生素具有抗感染、抗细菌生物膜和免疫调节的作用，此外有研究发现[39]，此类药物还可以抑制气道黏液的分泌，诱导中性粒细胞的凋亡。相关诊断和治疗指南推荐小剂量、长期口服14元环大环内酯类药物治疗CRS，疗程不少于12周[1，31]。研究表明，至少使用12周14元环大环内酯类药物能有效降低CRSwNP患者的鼻腔鼻窦结局测试评分，至少使用8周能有效降低CRSwNP患者的内窥镜评分，但是不能显著降低患者的症状评分[40]。而β-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、糖肽类药物等主要用于治疗CRS急性发作，预防术后感染。对青霉素过敏的患者可使用克林霉素治疗[41]。

2.2.3 抗过敏药物CRS可能伴有过敏性鼻炎和支气管哮喘，从而对患者的治疗及预后产生不良的影响，MARCUS S等[42]发现，过敏性因素与CRSwNP有关。对于伴有过敏性鼻炎或支气管哮喘的CRS患者可以使用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等抗过敏药物治疗[1，31，43]。李君[44]研究发现，枸地氯雷他定片联合鼻内镜手术较单纯采用鼻内镜手术治疗可以改善CRS患者的临床症状、提高鼻腔通气功能、恢复嗅觉功能、减轻变态反应。贾峰[45]研究发现，采用氯雷他定治疗CRS能够改善患者的鼻塞、流涕、鼻痒等症状，疗效显著。

2.2.4 黏液溶解促排剂因鼻腔和鼻窦结构的异常及纤毛功能障碍，CRS患者往往容易出现鼻腔、鼻窦分泌物黏稠及引流不畅，黏液溶解促排剂可以稀化鼻腔、鼻窦分泌物，促进黏液排出，改善纤毛功能[46-47]。赵勇[48]在常规用药的基础上加用桉柠蒎肠溶软胶囊治疗CRS，结果显示，桉柠蒎肠溶软胶囊能够缓解患者的疼痛症状、抑制炎症反应、减少复发、提高生活质量。由此可见，黏液溶解促排剂治疗CRS功效良好。

2.2.5 手术治疗CRS经规范的药物治疗无效，鼻腔和鼻窦结构具有解剖学异常或发生颅内、框内并发症的患者可选择鼻内镜手术治疗[1，49-50]。鼻内镜手术通过纠正鼻腔及鼻窦异常的结构、恢复窦口鼻道复合体的通道，使鼻腔及鼻窦引流通畅，以达到治疗疾病、改善症状的目的。邰旭辉等[51]采用功能性鼻内镜手术九步法标准化治疗93例CRS，结果显示，术后患者的症状视觉模拟评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分和生活质量鼻腔鼻窦结局测试-20评分均明显改善，术后第3、第6个月治疗的有效率分别为92.5%、95.7%，疗效显著。国外有研究指出，CRS患者睡眠和生活质量下降，接受鼻内镜手术治疗后，患者的睡眠和生活质量均明显提高[52]。

2.2.6 其他疗法对于伴有严重鼻塞的CRS患者，可以使用鼻腔减充血剂治疗[31，53-54]，但疗程不应超过1周；此外，对于选择药物治疗或鼻内镜术后的CRS患者也可以采用盐水进行鼻腔冲洗治疗[31，55-56]，对于CRSwNP的患者，国外有研究者[57-58]采用贝那利珠单抗、杜匹鲁单抗等生物制剂进行辅助治疗，疗效也比较好。

3 中西医结合治疗

中西医诊疗CRS各有特色，但两者结合具有不良反应小、安全性高、患者接受度高、疗效较单一疗法更佳等特点，已经成为治疗CRS的重要手段。曾屹生等[59]采用中西医结合疗法治疗CRS，结果显示，鼻内镜术后口服黄芩滑石汤较单一采用手术治疗效果更好，具有改善患者病情、加快术腔黏膜修复的功效。方利等[60]对鼻内镜术后的CRS患者进行黄苍桃汤鼻腔冲洗，结果表明，其可减少患者术腔的炎性渗出及痂皮的产生，防止肉芽组织增生和囊泡形成。彭文静等[61]研究发现，对CRSwNP鼻内镜术后的患者进行苍辛通窍方鼻腔冲洗，可以增强鼻腔黏膜纤毛清除功能，缩短术腔清洁时间。胡红芳[62]采用针刺神庭穴、印堂穴联合西医常规疗法治疗CRS，结果显示，其有效率较单独使用西医常规疗法治疗效果明显提升，并且能够明显降低患者白细胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6等炎症因子水平，提高鼻腔黏膜纤毛传输能力。郭成兵等[63]研究发现，西医常规治疗结合耳穴贴压能够明显改善CRS患者鼻内窥镜术后的视觉模拟评分，其术后6个月的有效率达90.47%。

4 结语

CRS病因复杂，发病机制并不明确且临床根治困难。近年来，随着医疗技术不断发展，西医对CRS采取药物治疗和鼻内镜手术综合治疗的方法研究不断深入，研究发现，其能够明显改善患者的症状，提高生活质量[49，64]，但存在用药周期长、术后还需长期随访、疾病还可能复发、症状容易反复等问题。而中医药通过辨证论治、整体调节来治疗CRS具有独特的优势。研究发现，中西医结合治疗CRS较单一的中医或西医治疗效果更佳，且治疗的不良反应较少，患者的依从性较好，疗效确切。但仍存在以下问题：目前，相关临床文献较少，尚无临床指南，且中医药治疗CRS的作用机制还不明确。今后，需进行多中心、大样本的临床研究，进一步深入探讨中医药治疗CRS的作用机制，为中西医结合治疗CRS提供科学依据。