超声引导下运用不同小针刀手法治疗腕管综合征26例*

刘珍，陈晓英，李明波，刘婷，陈弘严

宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指由于腕管狭窄[1]或多种原因共同所致的腕管内部压力增大压迫正中神经造成正中神经损伤的一系列症状和体征，可通过超声检查或肌电图证实[2]。小针刀疗法是近现代形成的一种中西医结合的微创疗法，在治疗各种骨骼肌肉等疾病方面应用广泛[3-5]。目前，针对小针刀治疗腕管综合征的临床报道越来越多[6-7]，有研究表明，在超声引导下运用齿钩针松解腕横韧带能够有效缓解疼痛[8]。此外，在超声引导下运用针刀松解联合正中神经阻滞可显著缓解患者手部临床症状，改善关节功能[9]，超声可视化针刀治疗腕管综合征的疗效较传统针刀更佳[10]。本研究观察小针刀基础手法纵运手法和提插手法治疗CTS减轻正中神经受压程度的差异，以期择优选取一种手法运用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1—12月宜宾市第一人民医院中医骨伤科确诊为腕管综合征的患者52例，病程1个月～3年，所有患者均知情同意，在常规治疗和护理的基础上，观察患者治疗前后Levine腕管综合征问卷评分[11]、神经电生理参数中感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及运动神经传导(motor nerve conduction velocity，MCV)[12]。将52例患者按照随机数字表法分为A组和B组，每组26例。A组中，男15例，女11例；平均年龄(42.95±1.37)岁；平均病程(16.19±10.44)个月。B组中，男13例，女13例；平均年龄(43.65±1.13)岁；平均病程(16.65±10.34)个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准腕管综合征诊断标准依据美国骨科医师学会 (American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS) 中腕管综合征管理循证指南相关标准[13]。

1.3 病例纳入标准符合上述腕管综合征临床诊断标准；年龄40～50岁，男女不限；患者意识清醒，可以理解并配合整个诊疗过程。

1.4 病例排除标准不符合上述腕管综合征临床诊断标准者；腕部外伤畸形、臂丛神经疾病、神经根型颈椎病有神经根症状者、前臂旋前圆肌综合征、胸廓出口综合征等有类似CTS主诉的其他疾病；恶性肿瘤、心肝肾功能衰竭、消化道出血、高热、醉酒、高血压及糖尿病控制欠佳者；不能理解和/或执行治疗方案的患者。

1.5 治疗方法两组患者实施不同的小针刀手法，A组使用提插手法，B组使用纵运手法。A组：小针刀治疗前进行莱文(Levine)腕管综合征问卷调查和神经传导速度检查并记录资料。患者取仰卧位，手腕平放在治疗台上，掌心朝上，嘱患者握拳，手腕向掌侧屈曲。腕掌侧具有三个纵向的皮下肌腱，其中，桡侧为腕屈肌腱、尺侧为腕屈肌腱而中间则为掌长肌腱[14]。超声引导下设置进针点[15](见图1)：腕横纹远端边缘尺侧屈腕肌腱的内侧缘，设置一个进针点a，向末端移动2.5 cm到达尺侧屈腕肌腱的内侧边缘，设置一个点b。腕横纹远端边缘桡侧屈腕肌腱的内侧缘定点c，向末端移动2.5 cm到达桡侧腕屈肌腱的内侧缘设置一个进针点d，见图2。常规消毒、铺巾，医师戴消毒口罩、帽子、手套，在定好的四个点上分别注入2%利多卡因注射液2～5 mL，静待3～5 min后分别进针刀，a、c两点刀口线与腕横韧带平行，垂直进针刀，快速穿透皮肤后再缓慢进针刀，深度0.5 cm左右到达腕横韧带，针刀下会有明显的韧感，随即穿透腕横韧带，然后旋转针身90°，使刀口线与屈肌腱平行，进入屈肌腱内测缘(b、c两点平行于桡侧及尺侧腕屈肌腱进针)，继而将针刀沿屈肌腱内侧缘行提插手法3～5次，见图2，将屈肌腱和腕横韧带间的粘连疏通剥离开后拔出针刀，挤出部分出血后再局部压迫止血，再一次局部皮肤消毒后用消毒纱布及绷带加压包扎。两周治疗一次，共治疗2次。治疗 4周后，再次进行Levine腕管综合征问卷、神经传导速度检查，见图3。

注：Ⅰ：三个红色箭头指示处为受压的正中神经；Ⅱ：进针点彩超内示意图：a点：腕横纹远端尺侧屈腕肌腱的内侧缘，c点：腕横纹远端桡侧屈腕肌腱的内侧缘，a1：超声下经a点进针后针刀到达处，c1：超声下经c点进针后针刀到达处；Ⅲ：进针点彩超内指示图：b点：a点向远端移动2.5 cm的尺侧屈腕肌腱达内侧边缘，d点：c点向远端移动2.5 cm达桡侧腕屈肌腱的内侧缘，b1：超声下经b点进针后针刀到达处，d1：超声下经d点进针后针刀到达处图1 超声引导下设置进针点图

B组：小针刀治疗前进行Levine腕管综合征问卷调查和神经传导速度检查并记录资料。患者取仰卧位，手腕平放在治疗台上，掌心朝上，嘱患者握拳，手腕向掌侧屈曲。所有操作方法同A组，但针刀沿屈肌腱内侧缘行纵运手法3～5次，见图2，在将屈肌腱与腕横韧带间的粘连疏通剥离开后拔出针刀，挤出部分出血后再局部压迫止血，再一次局部皮肤消毒后用消毒纱布及绷带加压包扎。两周治疗一次，共治疗2次。治疗4周后，再次进行Levine 腕管综合征问卷调查及神经传导速度检查，见图3，收集数据。

注：Ⅰ：进针点体表定位：a点：腕横纹远端边缘尺侧屈腕肌腱的内侧缘，b点：a点向远端移动2.5 cm的尺侧屈腕肌腱的内侧边缘，c点：腕横纹远端边缘桡侧屈腕肌腱的内侧缘，d点：c点向远端移动2.5 cm的桡侧腕屈肌腱的内侧缘；Ⅱ：小针刀治疗操作图图2 进针点体表定位和小针刀治疗操作图

注：Ⅰ：小针刀治疗4周后行超声检查，A组正中神经(红色箭头处)直径大致恢复正常大小；Ⅱ：小针刀治疗4周后行超声检查，B组正中神经(红色箭头处)直径恢复正常大小图3 两组CTS患者治疗4周后超声检查结果

1.6 观察指标采用Levine腕管综合征问卷评分对患者近一个月内疼痛、麻木、无力、夜间症状及抓握能力进行评价[16]。每个问题的范围为1～5分，分数越低，症状越轻。所有问题的总得分除以问题的数量就是总分[17]。

MCV[18]检测：将正中神经记录电极置于拇短展肌，在腕横纹处给予电刺激，然后测量运动的振幅和速度。SCV[18]检测：前向法分别刺激中指和小指，记录腕部神经电位，测量振幅和感觉传导速度。

2 结果

2.1 两组CTS患者治疗前后Levine腕管综合征问卷评分比较具体结果见表1。

表1 两组CTS患者治疗前后Levine腕管综合征问卷评分比较 ±s，分)

2.2 两组CTS患者治疗前后正中神经电生理参数MCV及SCV比较具体结果见表2、表3。

表2 两组CTS患者治疗前后正中神经MCV比较 ±s，m·s-1)

表3 两组CTS患者治疗前后正中神经SCV比较 ±s，m·s-1)

3 讨论

腕管是由屈肌支持带和腕骨沟共同组成且管内有深屈、指浅肌腱、屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过[19]。若腕骨骨折，腕管腔变小会导致腕管腔内容物变多，腕管体积变大，可压迫正中神经，从而导致腕管综合征发生。其主要症状为正中神经分布区疼痛、麻木及夜间加重，严重者可能出现手指感觉丧失或大鱼际肌肌肉萎缩[20]。

随着医学的不断发展，腕管综合征的治疗方法越来越多，可分为手术[21-22]与非手术治疗[23]，也可分为中医[24-25]与西医治疗[26-27]。腕管开放松解术逐渐优化为一种微型开放松解术，例如安全角引导小切口掌腱膜下腕横韧带切开治疗腕管综合征也能达到腕管减压、神经松解的治疗要求[28]，近年来，内窥镜腕管松解术已成为手外科手术的热点[29-30]。但手术风险较大[31]，我们更需要一种疗效好、风险小的方法治疗腕管综合征。

小针刀治疗腕管综合征是通过切割剥离腕管周围的筋膜组织，减轻腕管周围的压力，同时减轻正中神经受压，缓解患者手指麻木疼痛等症状，经济负担小，花费时间少，痛苦较小，多数患者经过一次治疗症状即可得到改善，少数顽固性患者需治疗2～3次，与住院手术治疗相比，患者承受的压力较小[32]。然小针刀治疗具有一些局限性，若医者手法操作失误，可造成腕管周围神经血管等医源性损伤；本治疗两周进行一次，共治疗两次，对于某些利多卡因不敏感的患者来说，痛苦会较大。

对于腕管综合征的检查及诊断，核磁共振(MRI)[33-34]、超声(US)[35-39]、神经肌电图检查[40]是临床上常用的检查方法[41]，剪切波弹性成像对诊断腕管综合征具有明确的价值[42-43]，本研究亦选用超声检查来确诊腕管综合征。浅表皮肉组织，神经、血管、关节附着的韧带、腹腔、胸腔脏器等，由小到大、由浅入深，均可使用超声检测。本研究使用超声检测，可以看到腕管是否有肿胀、正中神经受压情况，是否有异物压迫正中神经等。因此，通过超声下定位，选出合适点位做小针刀进针点，可以避免不必要的损伤。本研究中，部分患者由于腕部腱鞘囊肿压迫腕管或破裂后组织液久久不能吸收引发炎症，使正中神经受到影响，导致腕部及手指、大鱼际肌等疼痛麻木，对于这些患者，通过超声下定点进针，小针刀可直达病灶处进行剥离分解，出针后进行有效挤压出血及积液，当时就有麻木减轻，四周后麻木疼痛症状明显好转。操作时，由于每一例患者超声下肌腱及神经血管走向分布不可能一样，故操作时应因人制宜。

“人体弓弦力学解剖系统及网眼理论”是近年来小针刀治疗疾病的解剖理论基础之一[44]，张天民提出腕关节属于四肢弓弦力学解剖系统的静态弓弦力学单元，针刀治疗通过调整骨-软组织之间的力学平衡达到治疗疾病的作用。本研究分别运用小针刀的提插手法和纵运手法，通过切开、分离弓弦结合部及弦的行经路线的粘连、瘢痕和挛缩来调节异常应力，使其在人体自身代偿范围以内。两种方法治疗腕管综合征，对于缓解正中神经压力皆有效果。但通过临床研究比较发现，纵运手法对于缓解正中神经压力，治疗腕管综合征效果更佳。

综上所述，在超声引导下实施小针刀治疗腕管综合征，选用小针刀纵运手法比提插手法更能减轻正中神经受压。