卵巢高反应患者新鲜周期选择性单卵裂期胚胎移植临床结局分析

王爱爱，陆杉，徐珉，吴爱华，卢兴宏，倪运萍，刘慧芳

(广州中医药大学第二附属医院生殖医学科，广州 510006)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是IVF-ET及其衍生技术的严重并发症之一，以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征，严重时可危及患者生命[1]。在IVF治疗中，卵巢高反应患者中有10%～38%发生中重度OHSS[2]。根据临床表现可以将OHSS分为早发或迟发两种形式，其中迟发型OHSS发生在HCG注射后10 d及以上，主要与早期妊娠内源性HCG升高有关[3]，其中多胎妊娠患者的迟发型重度OHSS发生率高于单胎妊娠患者[4]。因此，有研究显示选择性单囊胚移植可以有效降低卵巢高反应患者多胎妊娠及重度OHSS发生率[5]。但囊胚培养可能会淘汰部分在宫腔内仍可继续发育的胚胎，若胚胎数少或优胚数少时，继续培养可能导致无可利用囊胚形成[6]，不适用于所有患者。鉴于此，本研究通过比较新鲜周期选择性D3单卵裂期胚胎与D5单囊胚移植的妊娠结局，探讨单卵裂期胚胎在卵巢高反应患者新鲜周期移植中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2015年1月至2020年9月在广州中医药大学第二附属医院生殖医学科行IVF-ET的患者。

纳入标准：(1)卵巢高反应患者，即控制性促排卵(COH)方案促排卵后获卵数>15枚和/或雌二醇(E2)浓度>11 010 pmol/L的患者[7]；(2)单胚胎移植。

排除标准：年龄≥40岁；反复种植失败；不良孕产史；染色体异常；子宫内膜或宫腔异常等患者。

本研究共纳入236例患者。根据移植胚胎类型不同分为2组：行囊胚培养并移植的患者(囊胚移植组，153例)；行D3选择性单卵裂期胚胎移植的患者(卵裂胚移植组，83例)。

二、诊疗回顾

1.促排卵方案：采用长方案或拮抗剂方案，降调节药物采用长效曲普瑞林(GnRH-a，达必佳，3.75 mg/支，辉凌，瑞士)、短效曲普瑞林(GnRH-a，达必佳，0.1 mg/支，辉凌，瑞士)、醋酸西曲瑞克注射液(GnRH-ant，思则凯，0.25 mg/支，默克雪兰诺，德国)或醋酸加尼瑞克(加尼瑞克，GnRH-ant，0.25 mg/支，默沙东，美国)。使用重组卵泡刺激素(r-FSH，果纳芬，75 IU/支，默克雪兰诺，德国)或丽申宝(75 IU/支，珠海丽珠)或(和)尿促性腺激素(HMG 75 IU/支，珠海丽珠)进行促排卵。阴道B超及抽血查性激素监测卵泡发育情况，当有2个卵泡直径达18 mm或3个卵泡直径达到17 mm时当晚注射重组HCG(r-HCG，艾泽，250 μg/支，默克雪兰诺，德国)250 μg或注射用绒促性素(HCG，2 000 U/支，珠海丽珠)4 000～6 000 U，36～38 h后经阴道取卵，对内膜厚度达8 mm且HCG日孕酮<6.21 nmol/L的患者进行黄体支持。取卵后D3和(或)D5根据患者血常规、凝血功能及B超等指标进行评估，对无OHSS风险，或有轻微症状但在观察期间症状缓解且各项指标接近正常者，告知患者移植胚胎妊娠后存在中重度OHSS发生风险，经患者知情同意后行新鲜周期单胚胎移植。

2.胚胎培养及评分：使用G1培养液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)进行胚胎培养。卵裂期胚胎根据伊斯坦布尔共识[8]进行分级，D3为7～9细胞数的1～2级胚胎评为优质胚胎。优质胚胎≥3个或可利用胚胎≥6个，进行囊胚培养；若未达此标准，告知患者囊胚培养相关风险后，由患者决定是否行囊胚培养。囊胚培养采用序贯培养，参考Gardner囊胚评分系统进行评分，根据囊胚腔的大小和是否孵出将囊胚的发育分为6个时期，对3～6期囊胚的内细胞团和滋养外胚层评分，评分3AA、3AB、3BA、3BB囊胚为优质囊胚[9-10]。

3.黄体支持：取卵当日开始给予地屈孕酮片(达芙通，10 mg/片，雅培，荷兰)20 mg/d，同时给予黄体酮针剂(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg/d或8%黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，90 mg/支，默克雪兰诺，德国)90 mg/d。D3或D5经评估可以进行胚胎移植的患者，继续使用黄体支持到移植后12～14 d；若不适合移植，则停用黄体支持。

4.结局判定及随访：根据中华医学会生殖医学分会关于《辅助生殖技术并发症诊断及处理共识》[1]的标准判断是否发生OHSS，并对OHSS进行分度；若出现中重度OHSS均需住院治疗。移植后12～14 d抽血查HCG，HCG≥25 U/L为HCG阳性，移植28～35 d后行B超检查，见孕囊及心血管搏动为临床妊娠。确认妊娠后，持续随访至胎儿出生。

三、观察指标

记录两组患者的年龄、不孕年限、体质量指数等基本临床资料；拮抗剂方案比例、促性腺激素使用天数、促性腺激素总量、获卵数等促排卵情况；种植率、HCG阳性率、临床妊娠率、中重度OHSS发生率、多胎妊娠率、早期流产率及活产率等妊娠结局指标。

种植率=B超下见孕囊数/移植胚胎数×100%；HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；中重度OHSS发生率=中重度OHSS周期数/移植周期数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×l00%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；早产率=早产周期数/活产周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者基本临床资料比较

统计结果显示，两组患者间年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、基础FSH/LH比值(bFSH/bLH)、窦卵泡数(AFC)、多囊卵巢综合征(PCOS)患者比例、原发性不孕症患者比例及不孕因素均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本临床资料比较[(-±s)，n(%)]

二、两组患者促排卵情况比较

两组患者间拮抗剂方案比例、ICSI周期比例、促性腺激素(Gn)使用天数、Gn总量以及HCG日的雌二醇(E2)值、孕酮(P)值、内膜厚度均无统计学差异(P>0.05)；两组间获卵数进行比较，卵裂胚移植组显著少于囊胚移植组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵治疗情况比较[(-±s)，n(%)]

三、两组患者受精及胚胎培养情况比较

统计结果显示，与囊胚移植组相比，卵裂胚移植组的受精率、可利用胚胎数及优质胚胎数均显著下降(P<0.05)，而两组间卵裂率无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者受精及胚胎培养情况比较[(-±s)，%]

四、两组患者临床结局比较

两组患者间HCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率及中重度OHSS发生率均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

五、两组患者胎儿出生结局比较

两组患者间活产率、分娩孕周、新生儿出生体重、出生缺陷率及妊娠期并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)；卵裂胚移植组早产率显著低于囊胚移植组(P<0.05)(表5)。囊胚移植组中有3例多胎妊娠，其中2例行减胎术，1例发生早期流产；卵裂胚移植组中有1例多胎妊娠患者发生自然减灭1胎。

表5 两组患者围产期结局及胎儿情况比较[(-±s)，%]

讨 论

自1978年首例试管婴儿诞生以来，辅助生殖技术的使用日益增加。如何在安全的前提下尽快帮助不孕患者获得妊娠，是每个临床医师关注的热点问题。在助孕治疗中，使用药物进行控制性促排卵时，部分患者的卵巢对Gn过度敏感，导致过多卵泡生长发育并伴随较高雌激素产生，出现卵巢高反应，容易并发OHSS[11]。目前，全胚冷冻或单胚胎移植是降低迟发性OHSS风险的有效方法。有研究显示全胚冷冻可能加重患者的经济负担、延长获得妊娠的时间，并且冻融胚胎移植可能使妊娠期高血压疾病、过期妊娠、巨大胎儿等并发症增加[12-15]。而且随着临床治疗中越来越多的认识到多胎妊娠的弊端，选择性单胚胎移植逐渐成为一种趋势[16-17]。因此，临床治疗中单胚胎移植更能被卵巢高反应患者接受。

既往研究发现，卵巢高反应患者选择单囊胚移植，可以在保证妊娠率的前提下，降低多胎妊娠及迟发型重度OHSS发生率[18-19]。但体外培养体系只是对体内环境进行模拟，无法达到与体内完全一致的状态，囊胚培养可能导致胚胎利用率降低甚至无可移植胚胎。部分卵巢高反应患者仍存在卵裂期胚胎数目少和优质胚胎数少的情况，不适合进行囊胚培养[20]。因此，单卵裂期胚胎移植是否可行也逐渐受到关注。Déniz等[21]的研究认为第3日选择性单胚胎移植(elective single embryo transfer，eSET)妊娠成功与否主要与胚胎质量相关，只要保证移植的胚胎质量，第3日eSET是有益无弊的。2019年发表的一项研究中也表明，患者在第3天只有一个胚胎可用时，将胚胎移植到子宫内比进行体外培养后在第5/6天进行移植获得更高的妊娠率[22]。国内有研究显示卵巢低反应人群新鲜周期单胚胎移植不降低患者临床妊娠率[23]，且有研究显示正常反应人群选择性D3单卵裂期胚移植临床妊娠率达50%以上，种植率、流产率及多胎妊娠率与单囊胚移植无显著差异[6，24]。郭晓晓等[25]对卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠结局进行Meta分析，结果显示单卵裂期胚胎与单囊胚移植后活产率无显著差异。本研究中，卵巢高反应人群进行选择性D3单卵裂期胚胎移植临床妊娠率达到50%以上，与单囊胚移植患者妊娠率接近，且两组患者在HCG阳性率、临床妊娠率、中重度OHSS发生率、流产率、多胎妊娠率及活产率率等方面均未见统计学差异，显示在卵巢高反应人群中，选择性D3单卵裂期胚胎移植可获得与单囊胚移植相似的妊娠结局。

本研究中，在排除了多胎妊娠对早产的影响后，单囊胚移植患者的早产率高于D3单卵裂期胚胎移植患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。如今关于囊胚移植是否增加早产率暂无定论。有研究显示，与卵裂期胚胎移植后的妊娠结局进行比较，囊胚移植在发生早产方面的风险更高[26-27]；而秦祖兴等[28]对卵裂期胚胎和囊胚移植分娩新生儿临床结局进行分析，发现囊胚移植并未增加患者早产率。而有系统回顾和荟萃分析显示囊胚移植与37周前早产增加有关，由于无法完全对混杂因素进行校正，所以要得出有力结论仍需更多研究[29]。本研究中分娩孕周与胎儿体重在两组间的差异无统计学意义，与既往研究一致[30-31]。关于新生儿出生缺陷及母亲孕期并发症，各研究结果不同。有研究发现囊胚组的围产期死亡率和妊娠期并发症的风险高于卵裂期胚胎[32]。但有研究显示，囊胚与卵裂期胚胎移植妊娠后母亲孕期并发症和新生儿出生结局相似[33-34]。因此，关于囊胚移植及卵裂期胚胎移植后孕妇及新生儿产科结局是否存在差异仍需进一步研究。

综上所述，卵巢高反应患者新鲜周期第3日选择性单卵裂期胚胎移植可以获得与单囊胚移植相似的妊娠结局，并能降低早产率。本研究为卵巢高反应患者新鲜周期第3日选择性单胚胎移植应用提供了一定临床依据。但本研究为回顾性分析，未来需进一步随机对照研究进行验证。