我国反复妊娠丢失诊疗现状的知识图谱分析

邓楹君，秦文敏，王颖

(1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.徐州市中医院，徐州 221003；3.北京大学第三医院，北京 100191)

反复妊娠丢失(recurrent pregnancy loss，RPL)是指两次或两次以上发生在孕24周以前的妊娠失败，临床发病率约在1%～4%之间[1]。RPL的病因复杂，与母亲年龄、解剖因素、宫颈机能性病变、遗传因素、免疫因素、内分泌因素、生活方式因素等均相关[1-3]，与男方的精子DNA碎片率可能也有一定相关性[3]。除对明确病因的RPL患者能进行针对性治疗外，大部分不明原因的RPL患者多采取经验性治疗，如阿司匹林、肝素、糖皮质激素、粒细胞集落刺激因子和淋巴细胞免疫疗法等[4]，尚无确切的规范可遵循。因此，需对RPL的诊疗和研究现状进行系统化梳理，为RPL的诊疗提供进一步的参考。

知识图谱是利用文献可视化软件形象地展示某学术领域的发展过程、研究热点和整体架构的一种科学计量学领域的理论方法[5]。本研究使用Citespace和VOSviewer软件，对中国知网数据库1992年1月至2021年9月关于RPL的文献进行分析，为下一步研究提供参考。

资料与方法

一、数据来源及检索策略

检索中国知网数据库，检索时间为1992年1月至2021年9月，检索方式为在医药卫生科技类下使用主题检索。经过预检索后确定检索词为“反复妊娠丢失”、“复发性流产”、“习惯性流产”、“反复性流产”，文献来源为EI、北大核心、CSSCI、CSCD期刊，选择所有的中文文献；将所得结果以refwork格式导出。

二、数据处理

1.文献整理：对文献去重后进行摘要阅读，剔除与RPL研究无关的文献。

2.关键词整理：对导出refwork格式的文档进行关键词检视和整理，去除与检索策略相关的关键词如“反复妊娠丢失”、“复发性流产”、“习惯性流产”、“反复性流产”等，并剔除与文献分析无实际意义的关键词；将相同含义的关键词进行同义项合并，如“原因不明习惯性流产”和“不明原因习惯性流产”、“抗磷脂抗体”和“抗心磷脂抗体”、“核型分析”和“染色体核型分析”等。

3.机构名统一：将更名的机构统一替换为最新的机构名称，将学院、行政部门或科室或统一调整为所属的大学或医院名。

三、分析方法

使用CiteSpace 5.0.R1软件和VOSviewer1.6.15软件，进行作者、机构合作网络和关键词共现分析等。时间跨度为1992～2021年，时间分区为2年。其他均为默认参数值。

结 果

一、文献基本情况

共检索到文献987篇。去除重复发表文献和与本研究无关的文献后，实际纳入论文975篇。

对论文发表年度情况进行统计分析，使用Excel软件绘制论文数量年度发表趋势图(图1)，显示RPL方面的发文数量在2005年以后逐年增长，并一直维持在较高水平。

图1 RPL领域论文数量年度发表趋势图

二、作者和机构合作网络分析

图2 作者共现网络分析

2.研究机构：作者之间形成了稳定的研究团队，主要有林其德团队(上海交通大学附属仁济医院)、张建平团队(中山大学孙逸仙纪念医院)、苗竹林团队(广东省计划生育科学技术研究所生殖免疫与遗传中心)等。对主要的研究机构进行分析，使用Citespace绘制机构合作网络图(图3)，研究RPL的主要机构有上海交通大学医学院附属仁济医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省计划生育科学技术研究所、北京大学第三医院、华中科技大学同济医院等。不同作者团队和机构之间均未表现出明显的合作关系。

三、关键词共现分析

将本文纳入的975篇文献进行关键词共现分析。经过关键词清洗合并后共得到2 644个关键词，设置出现频率>5为核心关键词，共得到关键词178个。使用VOSviewer软件绘制关键词共现图(图4)，从图中可以看出目前RPL的研究热点集中在染色体异常、免疫相关性和原因不明性RPL等方面。目前的治疗以阿司匹林、肝素、泼尼松的应用最为广泛，一些免疫治疗如封闭抗体、主动免疫治疗等也在使用和探索之中。

图3 机构合作网络分析

图4 关键词共现分析

四、关键词聚类分析

进一步对关键词进行K均值聚类分析，并使用对数似然比(LLR)方法对聚类进行标记，去除代表性低的聚类模块，共得到10个有意义的聚类(图5)。总结发现RPL的研究热点集中在病因学、病理机制和治疗等方面，具体的聚类模块有细胞因子、子宫内膜容受性、封闭抗体、th17细胞、胎盘梗死、复杂易位、抗磷脂抗体、染色体核型等，这些聚类模块主要反映RPL领域内的研究重点和热点。

图5 关键词聚类分析

五、关键词时区图和关键词学科前沿突现图

绘制关键词共现时区图(图6)和关键词学科前沿突现图(图7)，分析关键词随时间变化的趋势。可以看出RPL的诊疗研究呈现为逐渐深入、逐渐丰富的状态：染色体异常和免疫因素是RPL中最先被重视和开展研究的因素；染色体核型分析包括染色体平衡易位、多态性等等；免疫因素主要有抗磷脂综合征、同种免疫等，免疫治疗有主动免疫、封闭抗体注射、淋巴细胞免疫治疗、阿司匹林和肝素等药物的使用等等。

图6 关键词共现时区图

图7 关键词学科前沿突现词图

讨 论

一、我国RPL研究的发文数量和主要研究团队

本研究显示，我国RPL方面的发文数量在2005年以后逐年增长，并一直维持在较高水平。从流行病学角度来说，随着我国女性生育年龄逐步增加，同时以反复妊娠丢失为代表的不良妊娠结局是当代育龄期女性正面临的严重问题，随着医学基础研究加深和医疗技术手段的进步，RPL方面的遗传学研究和免疫学研究等内容均逐渐增多，在RPL的基础和临床方面均开展了广泛的研究并取得了一定的进展，因此发文量呈现逐年增加的趋势。

通过对作者和机构进行分析，本研究发现作者之间形成了稳定的研究团队，其中包括林其德团队、张建平团队、苗竹林团队等，主要研究机构有上海交通大学医学院附属仁济医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省计划生育科学技术研究所、北京大学第三医院、华中科技大学同济医院等。从各个团队近年发文情况来看，各个机构近年来都更加专注于生殖免疫学方面的研究[6]，如广东省计划生育科学技术研究所对多囊卵巢综合征伴不明原因复发性流产患者进行外周血免疫调节基因表达谱的分析[7]、北京大学第三医院对辅助生殖技术中反复着床失败的患者进行预防性免疫治疗的研究[8]等。除生殖免疫学内容外，各团队在RPL的基础和临床研究等方面均有覆盖，但各团队之间缺乏交流与合作，通过增加合作项目，基础与临床相结合，或许能更进一步推动该领域的发展。

二、我国RPL研究热点

从本研究的关键词共现图和关键词聚类分析图中可以看出，我国RPL的研究热点主要集中在染色体异常、抗磷脂综合征、原因不明性RPL、血栓前状态、阿司匹林和肝素等方面。

1.染色体异常与RPL：随着遗传学检测手段的进步，染色体异常在RPL中的作用逐渐凸显出来，约4%～8%RPL夫妇中至少一方染色体异常[9]。流产发生越早，胚胎染色体异常发生率越高。因胎儿染色体异常导致的流产与母亲年龄、母亲基因缺陷、父母双方染色体异常、吸烟酗酒史、环境暴露(生殖毒性物质、射线等)、TORCH(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒及其他)感染等均相关[10-12]。

引起RPL的染色体因素包括染色体数目异常和结构异常。染色体数目异常主要是指产生非整倍体胚胎，染色体的结构异常包括染色体缺失、倒位、易位、重复等[9，13]。母亲高龄增加非整倍体胚胎发生率，其中90%以上的非整倍体流产是由减数分裂错误引起的，以染色体三体最为多见[14]。平衡易位是男性不育的主要染色体异常之一，其携带者可表现为无精子症、少精子症或配偶RPL[15]。男性Y染色体AZFc区gr/gr及b2/b3缺失与RPL有显著的相关性[16]，同时杨小璇等[17]研究发现男性高龄与其精子DNA碎片化指数(DFI)呈正相关，精子DFI增高同时会增加胚胎染色体异常率，以及普通相互易位携带者较罗氏易位携带者更难获得胚胎，且胚胎染色体异常率更高[17]。

染色体多态性一直被认为是生物物种内各个体间的正常变异[18]，不具有病理意义。冯晓琴等[19]对1 386例复发性流产患者进行染色体核型分析，发现9qh+、inv(9)、Ds+/Gs+和Yqh+的多态性在复发性流产研究组中分布频率显著增高，欧阳鲁平等[20]的研究也得到了类似的结论。因此，染色体多态性也可能与RPL有一定的相关性。

随着辅助生殖技术的进展，胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing，PGT)技术能帮助患者筛选出正常的胚胎进行移植。根据目标不同，PGT分为预防单基因遗传病(preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M)、预防染色体病遗传(preimplantation genetic testing for structural rearrangements，PGT-SR)和非整倍体筛查(preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A)三类[17]。近年来，PGT应用逐渐增多，在高龄患者中应用PGT-A能有效筛查出非整倍体胚胎，降低胚胎染色体数量异常导致的流产[21-22]。罗氏易位复发性流产夫妇多为女性携带，经过比较基因组微阵列(array comparative genetic hybridization，array-CGH)技术的PGT-SR可以很好地改善罗氏易位携带者的妊娠结局[23]。总的来说，PGT技术能显著改善RPL患者的妊娠结局。

2.血栓前状态与RPL：患者体内存在凝血、抗凝血功能紊乱或者障碍等可致血液中抗凝物质数量减少或功能下降，导致血液高凝状态，这种状态称为血栓前状态(prethrombotic state，PTS)[24]。PTS根据病因分为遗传性PTS和获得性PTS两类。遗传性PTS是指各种基因缺陷而易于发生血栓的一类遗传性疾病，包括凝血因子缺陷或者基因突变、抗凝蛋白缺陷、异常纤维蛋白血症、遗传性高同型半胱氨酸血症等。获得性PTS主要包括抗磷脂综合征和获得性高同型半胱氨酸血症。通过遗传学检测方法检测PTS相关基因，及对PTS多种标志物进行检测，预测妊娠期血栓发病风险，而提前进行防治，可有效减少不良妊娠结局的发生[25]。常用的PTS检测基因有凝血因子Ⅴ基因、凝血因子Ⅱ基因，纤溶酶原激活剂抑制物-1、亚甲基四氢叶酸还原酶基因(MTHFR)677位点基因型、MTHFR基因1 298位点基因型和甲硫氨酸合成还原酶突变位点等等。蛋白C-血栓调节蛋白机制是体内天然抗凝机制之一，血栓调节蛋白(Thrombomodulin，TM)和凝血酶结合形成1∶1化学计量比的凝血酶TM复合物，在钙离子存在下快速激活蛋白质C，转化为丝氨酸蛋白酶，丝氨酸蛋白酶具有阻止完整凝血酶原复合物组装所需的特异性，从而抑制凝血酶的产生。功能蛋白S水平降低，或蛋白C抑制剂水平的增加也可能在不改变蛋白C浓度的情况下显著降低蛋白C-血栓调节蛋白机制的活性。因此临床中常用的PTS血标志物有蛋白C、蛋白S等检测。国外的一项临床研究使用低剂量阿司匹林和低分子肝素治疗伴有血栓或血栓前状态的RPL患者将活产率从10%提高到80%左右[26]。

3.抗磷脂综合征与RPL：抗磷脂综合征(APS)是以全身动静脉血栓形成为主要表现的非炎症性自身免疫疾病，也是在免疫方面研究中与RPL的关系最肯定、疗效也最满意的相关性疾病[27-29]。APS导致RPL的机制尚不明确，可能是抗磷脂抗体(antiphospholipid abtibodies，aPL)介导的血栓状态和免疫炎症反应，具体表现为B细胞在抗原影响下产生抗磷脂抗体，在感染、妊娠等的诱发情况下，β2糖蛋白I(β2GPI)与抗磷脂抗体结合，激活补体系统和免疫系统，发生一系列变化，作用在内皮细胞上表达粘附分子和释放组织因子、作用在单核细胞上释放组织因子、作用在血小板上表达粘附蛋白释放血栓素A2等，随后进入血栓前状态，导致凝血调节蛋白(如蛋白S和蛋白C)降低和补体系统过度激活，导致血栓形成。此外，抗β2GPI抗体通过增加白细胞介素-8(IL-8)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和白细胞介素-2(IL-2)的分泌，在滋养层细胞中引发炎症反应，损害滋养层细胞的存活[4]，而致RPL或不孕。

在APS相关的RPL治疗上，我国专家共识推荐小剂量阿司匹林联合低分子肝素的抗凝治疗[30]，据报道，联合使用普通肝素和低剂量阿司匹林方案可将自然流产的风险降低54%[4]。国外有研究认为在早期抗凝基础上加用小剂量的糖皮质激素或羟氯喹抗炎治疗可提高RPL患者活产率[31-32]。

4.不明原因性复发性流产：约有40%～60%的RPL患者病因未明，称为不明原因性复发性流产(URSA)。随着生殖免疫学的不断发展，发现50%的URSA发病与同种免疫异常有关[33]。Th1/Th2平衡假说认为成功的妊娠可能依赖于Th2型细胞因子介导免疫应答，而不良妊娠结局可能与Th1型细胞因子的增加有关，URSA患者外周血Th1/Th2模式中，Th1/Th2平衡偏向Th1[34]。

在URSA的治疗上，有一些尝试性的治疗。淋巴细胞主动免疫治疗是利用丈夫或健康第三人的淋巴细胞刺激女方免疫系统，产生封闭抗体，这些封闭抗体在女方再次妊娠时能识别并结合胚胎上来自丈夫的抗原而产生封闭作用，让胚胎得到保护；并可下调Th1型细胞因子，上调Th2型细胞因子，促使Th1向Th2转化，进一步诱发母体对胚胎的免疫耐受状态，从而有助于成功妊娠。国内张维平等[35]对原因不明性RPL采取主动免疫治疗，认为主动免疫可调节Treg/Th17免疫平衡，抑制相关免疫杀伤因子释放，减少胚胎排斥反应。一项对不明原因早期和晚期复发性流产的患者采用低分子肝素治疗的研究发现低分子肝素能提高妇女活产率，且有血栓形成标志物的患者和无血栓形成标志物的患者活产率相似[26]。

三、问题和展望

通过知识图谱可视化分析能较好较快地反映该领域的研究现状。我们的分析发现，目前RPL的病因复杂且不明确，虽然已有较多检查项目和手段但治疗手段较少，还需要进一步的病因学、诊断学、治疗学方面的研究。对于疗效显著但机制尚不明确的治疗方法如经验性抗凝、免疫抑制疗法、免疫疗法应加大研究力度[6]，明确其发挥作用的适应证和适应人群；研究团队和研究机构之间应加强交流与合作；规范治疗方案，并进行更深层次的机制研究探索。