非优质囊胚在辅助生殖技术中移植价值的研究

高变变，裴利国，张 倩，白美艳，胡 蓉，徐 仙，刘春莲

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗周期中，胚胎质量的好坏是影响临床妊娠的重要因素[1]。胚胎形成过程受诸多因素影响，如胚胎染色体情况、胚胎评级、卵母细胞成熟度、胚胎培养环境和工作人员操作因素等。因此，如何选择更具有发育潜能的胚胎进行移植，一直是辅助生殖领域临床医生以及胚胎学家的关注热点。囊胚培养可以进一步筛选胚胎，移植囊胚可获得更高的临床妊娠率和胚胎着床率[2]。但并非所有的囊胚培养都可形成囊胚，所形成的囊胚也有优劣之分[3]。目前国内外对于非优质囊胚的移植尚有争议，本研究旨在探讨非优质囊胚移植价值及移植策略，从而为临床移植方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2016年1月-2020年6月在宁夏医科大学总医院生殖医学中心行辅助生殖技术冻融周期移植助孕的289例患者为研究对象。纳入标准：年龄< 38岁；BMI<25；无遗传性及家族性病史；不孕原因为男方因素和输卵管因素。排除标准：存在子宫畸形、子宫疾病；存在习惯性流产史。根据移植胚胎质量及数目分为3组，优质单囊胚移植组101例；非优质双囊胚移植组121例；非优质单囊胚移植组67例。3组患者的女方年龄、不孕年限、BMI、内膜准备方案等差异均无显著性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意，纳入本研究者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 囊胚解冻：本中心采用玻璃化解冻方法。

1.2.2 囊胚评分：囊胚期胚胎分级采用Gardner评分系统[4]。本中心将第5、6天囊胚扩张程度≤4期，内细胞团或滋养细胞评为C级的囊胚定义为非优质囊胚。

1.2.3 囊胚移植及妊娠判断：将解冻后的囊胚培养1～2 h，移植前10 min转移至移植皿中，在B超引导下植入患者子宫。移植后4～5周行B超检查，见妊娠囊及胎芽、胎心搏动，则判定为临床妊娠。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较:3组患者年龄、不孕年限、BMI、内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 囊胚质量对妊娠结局的影响:优质囊胚与非优质囊胚行单囊胚移植2组患者临床妊娠率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，2组多胎率、流产率之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 优质囊胚与非优质单囊胚移植患者妊娠结局的比较[n(%)]

2.3 囊胚移植个数对妊娠结局的影响:进行非优质囊胚移植的患者，双囊胚移植的临床妊娠率和多胎率与单囊胚移植比较差异具有统计学意义(P<0.05)，种植率和流产率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 非优质囊胚2组移植患者妊娠结局的比较[n(%)]

3 讨论

近年来随着囊胚培养技术的发展，选择性囊胚移植为临床方案提供了更多的选择，且获得了较高的临床妊娠率。对患者进行优质囊胚单囊胚移植，能够在保证妊娠率的同时降低多胎率[5]。对非优质囊胚进行单囊胚移植，临床妊娠率较低，且具有一定的流产风险[6]。目前各中心通常采用Gardner评分系统，囊胚扩张程度、内细胞团、滋养细胞这三者均能够对临床结局产生一定的影响[7-8]。

本研究发现，进行优质囊胚单囊胚移植的患者临床妊娠率(65.34%)高于非优质囊胚单囊胚移植的患者(37.31%)。有研究[9]发现囊胚质量与染色体非整倍体率有关，非优质囊胚的染色体非整倍体率高于优质囊胚，从而导致了临床妊娠率的降低。Giulia等[10]对1730个囊胚的染色体状态和形态学以及形态动力学参数之间的可能相关性进行了研究，他们发现整倍体胚胎所形成的内细胞团和滋养层质量更好，并且囊胚达到扩张期所需时间更短，更容易形成优质囊胚，移植后的临床妊娠率也会更高。张建瑞等[11]的研究发现优质囊胚组临床妊娠率高于非优质囊胚组，这与本研究结果一致。

对于没有优质胚胎可供移植的患者来说，增加移植的胚胎数目可明显提高临床妊娠率，但同时也会导致多胎率的提高。本研究显示，进行非优质囊胚移植的患者，双囊胚移植的临床妊娠率和多胎率与单囊胚移植相比差异具有统计学意义(P<0.05)。临床实践表明，对内膜准备充分的患者实施囊胚移植，双囊胚移植的患者双胎妊娠率较单囊胚移植明显提高[12]。多胎妊娠与单胎妊娠相比,死产风险及新生儿死亡风险增加，围产儿并发症较多，结局较差，同时加重了母亲严重并发症如先兆子痫、产后大出血发生的风险[13]。单囊胚移植是降低多胎妊娠的有效方法[14]。临床实践表明，根据形态学评分系统及结合胚胎来源、囊胚发育速度等可判断囊胚进一步发育的潜能，从而选择一定的胚胎移植。有研究[15]显示采用微阵列比较基因组杂交分析方法筛选的单囊胚移植可获得73.3%临床妊娠率,未筛选的单囊胚移植妊娠率仅有36.7%，对于有条件的中心可采用这一方法进行囊胚的筛选。对于降低多胎率也有研究[16]显示，囊胚透明带激光打孔移植后同卵多胎的发生率要高于卵裂期胚胎,这可能是由于延长胚胎体外培养时间造成透明带密度的增加,变硬透明带对孵出囊胚的机械挤压作用增加使得囊胚分裂风险升高，故可以考虑通过减少辅助孵化的操作来减少多胎妊娠的发生。

综上所述，囊胚质量与临床妊娠率密切相关，优质囊胚的临床妊娠率明显高于非优质囊胚。对于囊胚评级为非优质的囊胚采用合适的移植方案也能得到较满意的临床妊娠结局。临床上可根据患者具体情况，制定个体化的移植策略，增加临床妊娠率，减少并发症的发生，提高胚胎利用率。