超声在遵循加速康复外科策略下监测高龄患者胃排空情况及预防反流误吸的临床研究

王 超 李泳怡 黄逸敏 陈振华 胡思光 蔡兴建

1.广东省江门市五邑中医院麻醉科，广东江门 529000；2.广东省开平市中医院麻醉科，广东江门 529300

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由外国著名学者Kehlet 教授[1]在20 世纪90年代提出，且目前在国内已广泛应用于消化外科方面并取得了相当显著的成绩[2-3]。ERAS 的定义是综合多学科管理的方法并适度改良，使其在围手术期得以推广施行的一系列有效措施，以达到进一步降低手术的各种风险，缩减住院的时间和费用，提升术后患者的生活品质。ERAS 推广要求在术前2～3 h 给予患者400 ml 碳水化合物口服，有利于抑制术后胰岛素抵抗与降低蛋白质代谢从而维持正常氮平衡和肌肉功能。新的禁食指南认为术前2 h 患者口服不含有酒精成分的清饮料[4]，并不会增加麻醉诱导时的患者胃容量。但该指南只是针对胃排空能力正常的择期手术患者[4]，高龄患者大多合并多个系统的严重病变，导致胃肠道并发症最容易在该人群中出现[5]。在此基础上，高龄人群还要承受疾病的疼痛刺激以及术前焦虑，该人群的胃排空功能是否因此受到影响发生功能障碍也值得麻醉医师认真考虑。而ERAS 中关于缩短术前禁食禁饮方案的提议更是麻醉医师最为关注的问题之一，由于其可能会引起围手术期误吸风险增加，因此在高龄患者手术中应用有一定限制，临床开展并不理想。基于以上内容，本研究使用胃部超声评估患者常规禁食与术前2 h 口服400 ml 碳水化合物的胃排空情况与反流误吸风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至12月江门市五邑中医院及开平市中医院收治的60 例拟择期行上腹部手术的高龄患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组（30 例）与试验组（30 例）。对照组中，男13 例，女17 例；年龄70～82 岁，平均（74.55±6.21）岁；体重60～72 kg，平均（67.23±4.56）kg。试验组中，男12例，女18 例；年龄67～80 岁，平均（76.30±5.91）岁；体重62～73 kg，平均（69.72±3.28）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄65～85 岁；②美国麻醉医师协会ASA 分级[6]Ⅰ～Ⅲ级；③拟行上腹部手术。

排除标准：①合并糖尿病的患者；②合并精神疾病的患者或妊娠期妇女；③反流误吸存在高风险的患者（幽门梗阻或者消化道梗阻等）；④既往胃肠道手术史、胃部并发症或其他影响胃动力因素者；⑤上消化道出血患者；⑥术前进行胃肠减压和空肠营养者；⑦术前伴有心、肝、肾功能严重障碍者；⑧无法配合超声测量者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 麻醉医生术前1 d 访视患者，根据分组情况，嘱患者术前晚22∶00 后一直处于禁饮禁食状态。由另一位清楚分组状况且对胃窦超声技术娴熟的麻醉医生在术前15 min 对患者使用胃窦超声进行胃容量的测定和对患者反流误吸的风险进行评估。若根据测量结果，评估患者反流误吸存在高风险，则等候1 h 后重新使用胃窦超声对患者的胃容量进行测量，重新评估患者反流误吸风险，直至反流误吸风险低风险或以下，才对患者进行诱导麻醉。

1.3.2 试验组 麻醉医生术前1 d 访视患者，根据分组情况，术前2 h 前给予患者400 ml 碳水化合物（术能，宜昌人福药业，生产批号：S20200725）小口分次15 min 内口服完毕。值得注意的是，碳水化合物口服液体需加温至大约37°C。由另一位不清楚分组状况且对胃窦超声技术娴熟的麻醉医生在术前15 min 对患者使用胃窦超声进行胃容量的测定和对患者反流误吸的风险进行评估。若根据测量结果，评估患者反流误吸存在高风险，则等候1 h 后重新使用胃窦超声对患者的胃容量进行测量，重新评估患者反流误吸风险，直至反流误吸风险低风险或以下，才对患者进行诱导麻醉。

1.4 检查方法

采用彩色多普勒超声波诊断仪（sparq，美国飞利浦公司）对患者进行检查，胃窦超声扫描采用2～5 MHz的低频曲阵超声探头（Philips 公司，美国）、腹部成像模式（图1）。取右侧卧位进行胃窦部超声检查。探头放在上腹部正中线矢状位（剑突下），实施标准胃窦部超声采样，超声图像的切面以肝左叶及腹主动为内参，顺时针或逆时针轻微旋转探头，直到获得清晰的胃窦部位图像（图2）。为降低测量误差，标准胃窦截面重要标志血管包括肠系膜上动静脉与腹主动脉，胃窦部图像最长径即为前后径（anteroposterior，AP），在AP 基础上作一垂线即为头尾径（craniocaudal，CC），测量应从一侧浆膜层至对侧浆膜层，在两次胃收缩的间歇期进行，重复检查3 次，并保留胃窦截图图像，取三次测量的平均值。

1.5 观察指标及评价标准

①胃排空指标：胃窦超声检查时，测量AP 与CC数值，计算相应的指标，包括胃窦横截面积（antral crosssectional area，CSA），其计算公式：CSA =π×AP×CC/4[7]；右侧卧位下的胃容量（gastric volume，GV），其计算公式：GV（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）-1.28×年龄（岁）[8]；胃容积体重比（GV/W），即是患者的GV 与体重的比值[9]。②评估记录反流误吸风险：当患者GV/W 测量值＞1.5 ml/kg 时，评估患者为反流误吸高风险；当患者GV/W 测量值＜0.8 ml/kg 时，为反流误吸极低风险；当GV/W 测量值0.8～1.5 ml/kg 时，评估患者为反流误吸低风险。反流误吸极低风险率=反流误吸极低风险患者例数/总例数×100%[10-13]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃排空指标的比较

两组患者的CSA、GV、GV/W 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者胃排空指标的比较（±s）

表1 两组患者胃排空指标的比较（±s）

注 CSA：胃窦横截面积；GV：胃容量；GV/W：胃容积体重比

组别 例数 CSA（mm2） GV（ml） GV/W（ml/kg）对照组试验组t 值P 值30 30 4.55±0.75 4.32±0.94 0.925 0.388 29.26±8.89 27.97±12.66 0.672 0.569 0.48±0.13 0.42±0.36 0.812 0.463

2.2 两组患者反流误吸风险的比较

两组患者的反流误吸风险比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者反流误吸风险的比较[n（%）]

3 讨论

自1997年被提出，ERAS 理念已广泛应用于普外科等多个领域[1-3]。传统观念认为，患者全麻后贲门括约肌松弛、喉反射及吞咽反射减弱，胃内容物反流易造成误吸，因此国内多仍沿用1946年Mendelson[14]提出的指南标准要求在术前禁食8～12 h，禁饮4h。然而临床实践过程中通常合并手术时间的不确定性，术前禁食水时间临床普遍超过12 h，术前患者会有口渴、饥饿感等体验不佳，同时由于长时间禁食水，可引起血糖减低，胰岛素分泌受抑制，容易造成术后胰岛素抵抗。而ERAS 理念认为，胃内容物一般排空时间为6 h 左右，无需长时间禁食水，并且有研究发现：术前2 h 左右口服饮用碳水化合物不仅不会使麻醉风险提高，反而可以有效降低胰岛素抵抗，减少应激反应，是术后可以达到快速康复的重要环节[2，15]。然而，指南[4]只是针对胃排空能力正常的择期手术患者。对于高龄患者，其胃肠功能蠕动较年轻人相对减弱，尚未有文献报道该ERAS 理念是否适用于胃排空功能相对正常的老年人。

超声技术在围手术期麻醉的应用已有近30年的历史。研究[16]表明胃窦部超声对胃内容物的检查具有高度敏感性和特异性，传统的低频凸阵探头（2～5 MHz）用于成人的腹部检查效果较好，而高频线性探头（5～12 MHz）可用于检查儿童或瘦弱人群的腹部脏器。据文献报道[17]大部分禁食的健康成人胃液容量平均值约为0.6 ml/kg，容量最多可达100～130 ml（约1.5 ml/kg），一般情况下不会增加反流误吸的风险。对禁食时间不确定的急诊患者以及患有影响胃排空疾病的患者，可以选择床旁超声评估其胃内容物是否在安全范围。

本研究的患者采用右侧卧位行胃窦彩超，因为液体受重力影响更明显，于右侧卧位下更容易积聚于胃窦区，右侧卧位胃窦部CSA 与胃容积相关性较强[18]。本研究结果显示，两组患者的胃排空指标与反流误吸风险比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示ERAS新的禁食理念可适用于胃排空功能相对正常的老年人。然而，肺误吸导致的病死率占整个麻醉死亡病例的9%，其主要发生根源是术前风险评估不充分[19]。在临床工作中应用ERAS 新的禁食理念，对于一些特殊的患者，麻醉医生不确定患者胃内容物排空情况时，使用胃窦超声会为临床麻醉的安全提供更大的帮助。本研究尚有不足之处：①空气遮蔽了胃的大部分，胃窦部超声仅限于通过测量最佳可见部分胃窦的横截面积作为替代参数来间接评估胃容量；②估算个体风险的经验数学公式或风险等级模型存在局限性。

综上所述，高龄患者遵循ERAS 策略可利用超声监测胃排空情况及预防反流误吸，值得临床推广。