吞咽造影定量分析在评估脑卒中患者发生隐性误吸和显性误吸中的价值

黄营湘，张小玉，钟 柱

（中山市人民医院康复医学科 广东 中山 528400）

吞咽功能障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，是由多种影响正常吞咽生理的因素导致的，可发生不同部位的吞咽时咽下困难，它不仅对脑卒中患者的食物的摄入以及食物营养的吸收、心理以及康复等有极大的影响，而且甚至会直接危害其生命，脑卒中后吞咽障碍的最大危险是发生误吸，当食物误吸入到患者的气管内后会导致患者出现吸入性肺炎，危及患者的生命[1-2]。据统计，急性脑卒中吞咽功能障碍患者的误吸发生率为48%，其中隐性误吸占25%～30%[3]。吞咽障碍是指食物不是通过口腔进入到患者的胃内，这表明患者的吞咽反射弧在某个环节上出现了受损后，患者就会出现吞咽困难的情况，而当发生吞咽困难后患者就有可能会因为被吞咽的食物经常的误入到气管内而引发肺部感染而出现危险[4]。而误吸是指食物、水分、唾液等经声带裂隙进入气管到声门位置往下的呼吸道，导致患者出现不适感的情况，同时基于患者临床症状的差别，能够将误吸进行区别，分为显性误吸和隐性误吸两种情况。显性误吸是指误吸后，患者立刻出现呛咳、血氧饱和度下降、气促等表现。而不伴有咳嗽，但血氧饱和度下降的情况被称之为隐性误吸的主要症状，由于此类情况患者的临床症状较为不明显，往往被漏诊[6]。因此，当患者在发病初期出现吞咽活动不协调、吞咽时经常会出现呛咳的情况发生时，患者就需要着重关注自身的身体情况并及时的到医院就诊检查，从而尽早的进行治疗，避免造成严重的后果，危及自身的生命健康[5]。吞咽功能障碍的误吸常常引发较重的肺部感染，形成吸入性肺炎，病情发展快；一旦产生，患者的血氧饱和度急剧下降、呼吸困难，极易由此诱发重症肺炎、急性呼吸衰竭和急性心衰等严重后果，因此临床上针对是否出现误吸的情况发生时，常会采用录像吞咽造影、内窥镜、超声波等检查方式进行辅助性检查，但是相较于其他的辅助型检查方式而言，吞咽造影是目前唯一可以直观看到误吸情况的检查，是世界公认的诊断误吸的金标准[7]，为了能够有效的评估在脑卒中患者中采用吞咽造影定量分析的应用价值，现拟以中山市人民医院2019 年10 月—2020 年10 月收治的脑卒中并发吞咽障碍患者50 例，对其进行吞咽造影检查分析，评估其在脑卒中患者发生隐性误吸和显性误吸中的价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取中山市人民医院2019 年10 月—2020 年10 月收治的脑卒中并发吞咽障碍患者50 例，其中男性患者32 例，女性患者18 例，年龄43 ～58 岁，平均年龄（42.5±12.2）岁。纳入标准：①患者均经临床确诊为脑卒中并发吞咽障碍患者；②患者自主意识清晰且能够配合临床治疗的开展；③患者的年龄为18 ～65 岁；④患者的洼田饮水试验等级为2 ～4 级，且脑卒中病程已然超过急性期；⑤患者能够耐受X 线检查；⑥患者坐立位能够保持30 min 以上；⑦患者均为首次发病，单次发病病程3 ～12 个月；⑧患者均对于本次研究知情且签署同意书。排除标准：①不符合选入标准者；②患者存在精神类疾病或者障碍；③患者存在一定的重要脏器衰竭；④患者存在影响实验结果的相关性疾病或者并发症；⑤患者生命体征不稳定；⑥患者体内存在金属置入情况且存在X 线的检查禁忌；⑦排除伴有心脏疾病与颅内压异常增高等情况患者；⑧排除存在癫痫或者其他相关疾病患者。

1.2 方法

采用日本岛津数字胃肠机（Uni-Vision）对于患者进行吞咽造影检查，同时在患者的整个吞咽过程中采用影像设备进行实时记录。本次研究中的造影剂选择硫酸钡（浓度为60%）与一定量的凝固粉进行钡餐制作。为患者进行吞咽造影检查，具体流程如下：（1）为患者取正坐位与侧坐位进行钡餐造影检查，分别一次进行稀液态钡餐、浓液态钡餐、糊状钡餐、包钡饼干的吞咽；（2）对于不同种类钡餐进行吞咽的过程中，观察在吞咽中的各个时期，钡餐在患者口中的运送情况，并对于患者出现的吞咽异常模式与口腔前期认知进行记录；（3）于患者的口腔期对于其存在的闭合无力、口腔内残留情况、舌运动受限情况、软腭运动不对称情况、鼻内反流情况、口腔咀嚼情况进行记录；（4）于患者的咽期吞咽启动延迟情况、会厌与梨状窝食物残留情况、咽喉后壁的食物滞留残留情况、声门关闭情况、舌骨与喉部存在上抬差或者渗透的情况；（5）于患者的食管期对于出现的环咽肌弛缓情况进行记录，若是患者出现吞咽困难等情况则立即停止相关研究。

1.3 图像分析

所有病例由一名有经验的放射科医师和康复治疗师一起对录像造影图像进行分析，动态观察钡餐的运送方向，并按照钡餐进入气道的深度，能否被清除，及患者对误吸是否存在反应填写Rosenbek 误吸量表，当结果出现分歧时，经两人讨论达成统一意见。

1.4 误吸判断

根据患者发生误吸时是否存在咳嗽，呛咳等症状分为显性误吸和隐性误吸。显性误吸：食物或液体进入声带水平以下的气道会出现咳嗽或呛咳等外部症状；隐性误吸：食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部症状，隐性误吸在吞咽造影显示误吸后1 min 不出现咳嗽或其他临床不适等症状。

1.5 观察指标

通过对存在吞咽功能障碍的患者，入院后进行吞咽功能评估，所有患者先进行饮水试验，随后进行吞咽造影检查，判断患者是否存在隐性误吸，记录隐性误吸检出率，对比两种方法误吸检出率的差异。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 VFSS 定量分析结果

渗漏误吸量表评分1 ～8 级，见表1。

表1 Rosenbek 渗透/误吸量表中误吸表现

吞咽通过时间：以5 mL 的浓液态钡餐到达舌下颌交点处（以舌骨运动起始为标志）到钡餐尾部通过环咽肌所持续的时间。

环咽肌开放幅度：患者取侧位的图像中截取咽食管括约肌（颈椎C4-C6 水平的咽食管过渡区域）在一次吞咽中被食团扩张到最大时最窄部位的宽度，见表2。

表2 VFSS 定量分析

2.2 吞咽造影检查与洼田饮水试验评定结果比较

全部50 例患者均分别进行吞咽造影检查与洼田饮水试验检查。其中饮水试验筛查出误吸10 例，检出率20%，见表3。但无法分辨显性和隐性。而通过吞咽造影检查（VFSS）检出误吸18 例，检出率36%；其中显性误吸10 例，隐性误吸8 例。两种方法误吸检出率差异有统计学意义（P＜0.05），造影检查显著优于洼田饮水试验。而且VFSS 能定量分析吞咽通过时间及环咽肌开放程度两项指标，对治疗有积极的意义。

表3 洼田饮水试验中共10 例误吸表现

3.讨论

随着我国人口老龄化问题的不断加剧，导致我国出现脑卒中患者的人数也在直线上升，这就导致我国脑卒中患者中出现吞咽障碍的患者的发病率也在逐年的上升。吞咽功能障碍主要是指患者在进行吞咽食物或者液体时出现异常，主要表现为食物无法通过口腔进入到患者的胃内，从而无法进食，其主要原因主要是因为发病时患者双侧大脑皮质或脑干束损伤从而引发的延髓性麻痹[8-9]。脑卒中患者往往在中急性期容易出现多种日常生活障碍的情况，而吞咽障碍则是脑卒中病症中较为常见的一种，会直接影响患者日常进食的同时也导致患者容易出现多种并发症，影响患者恢复的同时对于患者的生活质量与心理健康都造成了巨大的影响[10]。在正常吞咽的过程中，食物通过患者的口腔向胃内进行转移，而在脑卒中的吞咽障碍中患者的吞咽功能往往在此过程中出现了一定的障碍，导致了此过程无法完成，同时这就导致脑卒中患者的食物的摄入以及食物营养的吸收不足，对患者的心理以及康复等有极大的影响，也对脑卒中患者的预后产生影响，而且严重的甚至会直接危害其生命，这主要是由于脑卒中后吞咽障碍的最大危险是发生误吸，当食物误吸入到患者的气管内后会导致患者出现吸入性肺炎，危及患者的生命[11-12]。因此，针对脑卒中吞咽功能障碍疾病需要早发现早治疗，以此来降低患者发病后出现误吸的情况发生，从而降低出现窒息、肺部感染等情况的风险发生。目前，临床上主要以吞咽造影检查作为评价吞咽功能的“金标准”，这主要是由于吞咽造影检查能够全方位的对患者的口腔期、咽期、食道期的吞咽情况进行详细全方位的观察，从而对疾病的实际情况及发展进行判断，从而采取相应的治疗方案，由于该检查方法的实际操作较为简单方便，而且检查结果较为准确可行，这就使得吞咽造影检查方式被应用的较为广泛[13]。

本研究通过洼田饮水试验筛查出的吞咽功能障碍隐性误吸患者数与通过吞咽造影检查出的隐性误吸患者数作对比，观察两组的检出率，吞咽造影明显高于洼田饮水试验，说明吞咽造影检查在筛查隐性误吸方面的优势是临床评估中不可比拟的。它可以通过直观地观察到钡餐在整个吞咽过程中的情况，对误吸的判断也是最直观准确的。在对吞咽造影的定量分析中，我们发现吞咽的异常模式直接或间接地使患者出现误吸。如口腔前期的认知障碍，患者不能准确的把食物送进口腔中，在口腔期受脸颊部肌群力量减弱，舌的灵活性和协调性欠佳，舌的运送差，在咽期吞咽的启动延迟和缓慢，喉上抬不足，会厌功能障碍，在食管期的环咽肌功能不全等因素都影响着吞咽的安全性。我们通过对脑卒中患者进行早期的吞咽功能筛查，判断其发生误吸的风险，以便进行早期的干预。进行吞咽造影检查，不仅能发现吞咽障碍患者的吞咽异常模式，还能对显性和隐性误吸进行鉴别[14-15]，对误吸的严重程度也能客观显示。通过对入院后进行吞咽功能筛查，采用吞咽造影检查，可以判断患者是否存在隐性误吸的风险，同时量化地反映误吸的程度，为判断误吸提供可靠的量化指标。在临床上应用较为实用、可靠，值得临床应用。

综上所述，在脑卒中并发吞咽障碍患者中通过吞咽造影检查进行量化研究，可以直接、准确、全面地反映误吸的程度，并指导患者康复策略及营养途径的选择，为临床治疗提供依据，具备临床应用价值。