连续性血液净化对严重脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征的治疗效果探讨

郑 炜，杨军英，雷罗春，张 珂，汪渭森

（新疆生产建设兵团第十三师红星医院重症医学科 新疆 哈密 839000）

脓毒血症产生的原因是由于患者受到感染而导致的全身性的炎症反应的综合征，通常情况下合并出现其他脏器的功能性障碍综合征[1]。该病症的病理生理过程以及病情的发展的过程都极为复杂，患有该病症的患者常出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome, ARDS）。连续性血液净化是在最近几年中使用较多的治疗方式，本次探讨这种方式对该病症的患者进行治疗的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

在2020 年1 月—2021 年7 月间，选取在新疆生产建设兵团第十三师红星医院接受治疗的严重脓毒血症合并ARDS 的患者30 例，将其通过随机数字表法进行分组，对照组（n= 15）和观察组（n= 15），对照组患者男女比为7:8，年龄26 ～64 岁，平均年龄（38.14±3.64）岁；观察组男女比为8:7，年龄25 ～67 岁，平均年龄（38.42±3.41）岁。两组患者的基线资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者经过临床诊断其病症符合对于重症脓毒血症和ARDS 的临床判断标准；②患者知情，并自愿的前提下进行了相关文件的签署；③患者有着良好的精神状态。排除标准：①患者合并有严重的心、肺器官的脏器病变；②患者不配合；③患者的临床资料不完整；④中途退出的患者；⑤甲状腺的功能出现亢进；⑥合并出现免疫系统的疾病、血液系统疾病等。

1.2 方法

所有患者均需要对其病因进行检查与分析，并根据其结果进行相应的治疗，同时在患者的病情早期通过脏器功能支持进行相应的治疗，包括了对患者进行原发病症的治疗，利用呼吸机对患者进行呼吸辅助，对患者的液体进行相应的管理，根据患者的具体情况给予患者血管活性的药物，对患者进行相应的营养支持。观察组在以上对照组常规的治疗过程中对患者使用连续性血液净化治疗，具体的方式是：通常使用的是单针双腔导管类型，以此为桥梁建立相应的体外循环系统，在床旁血滤机的使用下，通过前置换的方法对患者进行液体的补充以及进行换液操作，进行置换的液体是进行血液滤过过程中所置换的基础液，将患者的血流量的置换速度控制在每分钟150 ～200 mL，置换液的流速控制1 500 mL 左右，将整个过程的超滤率控制在38 mL（kg/h），医护人员需要在进行治疗的整个过程中对患者进行动态的评估，并根据患者的实际容量负荷对患者进行置换的液体进行相应的调整，从而保证患者的体液水平在正常范围之内。对观察组的患者都通过CVVDHF 模式进行持续行血液净化治疗，将患者出现的炎性介质进行消除，需要每间隔一段时间就对患者的具体情况进行评估。

1.3 观察指标

（1）氧合指数：将两组患者在经过治疗之后的24、48、72 h 的氧合指数（PaO2/FiO2）进行仔细的观察与对比。（2）不良反应：对比两组患者出现不良反应的概率，其中包括了患者出现消化道反应、头痛以及水肿等现象，不良反应率=不良反应例数/总例数×100%。（3）生活质量评分：对比两组患者在经过治疗之后各项生活质量评分，患者通过填写我院自制的生活质量调查表进行对比，其中包括了4 个维度，分别为生理功能、情感职能、社会功能以及精神健康，每个维度的总分值均为100 分，分数越高则表明了患者拥有更加好的生活质量水平。（4）炎性指标：对两组患者治疗前与治疗后24 h、48 h 以及72 h 后的血清PCT 的变化情况。（5）APCHE Ⅱ评分：在对两组通过不同的方式进行治疗后，需要对两组患者的APCHE Ⅱ评分情况进行比较，分数值越大，则表示患者的病情更加严重。（6）预后情况：在对两组通过不同的方式进行治疗后，对患者的预后情况进行仔细的观察与记录，其中需要注意的指标包括了撤机成功率和28 d 存活率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的氧合指数比较

治疗前，两组患者的氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，各时间段观察组患者的氧合指数均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的氧合指数比较（ ± s, mmHg）

表1 两组患者治疗前后的氧合指数比较（ ± s, mmHg）

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h观察组 15 170.65±29.45 189.56±19.47 210.44±10.59 211.49±10.05对照组 15 170.34±29.64 175.37±11.39 179.23±12.94 190.46±13.14 t 0.028 3.981 7.228 4.921 P 0.977 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者不良反应率比较

治疗后，观察组患者的不良反应率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应率比较[n（%）]

2.3 两组患者生活质量评分比较

治疗后，观察组患者各项生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后生活质量评分比较（ ± s，分）

表3 两组患者治疗后生活质量评分比较（ ± s，分）

组别 例数 生理功能 情感职能 社会功能 精神健康观察组 15 74.34±23.43 73.25±21.34 74.65±20.56 75.24±20.56对照组 15 60.23±11.41 60.21±11.42 61.46±11.53 62.32±11.75 t 2.096 2.086 2.167 2.113 P 0.045 0.046 0.038 0.043

2.4 两组患者的PCT 指标情况比较

治疗前两组患者的血清PCT 水平无统计学差异（P＞0.05），治疗后的各时间段，观察组的血清PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的PCT 指标比较（ ± s, μg/mL）

表4 两组患者治疗前后的PCT 指标比较（ ± s, μg/mL）

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h观察组 15 8.81±2.97 6.62±1.71 4.96±1.31 2.32±1.05对照组 15 8.87±2.64 8.53±1.42 6.93±1.24 6.14±1.18 t 0.058 3.328 4.245 9.366 P 0.953 0.002 0.000 0.000

2.5 两组患者的APCHE Ⅱ评分比较

治疗前两组患者的APCHE Ⅱ的评分无统计学差异（P＞0.05），治疗后的各时间段观察组的评分均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后APCHE Ⅱ评分比较（ ± s，分）

表5 两组患者治疗前后APCHE Ⅱ评分比较（ ± s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h观察组 15 15.86±3.28 12.18±2.71 10.69±2.57 9.14±2.56对照组 15 15.27±3.19 14.56±2.48 12.99±2.87 11.23±2.64 t 0.499 2.509 2.312 2.201 P 0.621 0.018 0.028 0.036

2.6 两组患者的预后情况比较

治疗后，观察组的撤机成功率高于对照组，差异显著（P＜0.05），28 d 存活率虽然高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者的预后情况比较[n（%）]

3.讨论

在对美国的临床相关数据进行研究的结果中显示，脓毒症的发生是对在ICU 病房进行治疗的患者中病死率最高的一种病症，该病症的病死率高达30%，并且这种病症的发病概率随着我国逐渐进入老龄化社会以及抗菌素的耐药性不断增加的原因患者的数量也在逐年增加[2]。脓毒血症是一种因为患者自身机体出现全身恶性的炎症反应以此将患者体内的促炎介质以及抗炎因子进行激活所导致产生的一种炎性综合征，患有该病症的患者主要的临床表现为出现反复性的发热、有着不同程度的寒战现象，并且有一定贫血症状[3]。临床上对于患有该病症的患者的治疗方式一般采用的是对患者进行营养支持，通过机械保证患者的通气顺畅，对患者进行物理的清创处理，并对患者进行抗感染治疗，但是这种方式对患者的实际效果有限，并且患者进行治疗的时间也较长[4]。而对于患有ARDS 症状的患者来说，其主要的临床症状表现在患者的肺部的肺泡毛细血管膜出现不通过程度的损伤，并且患者的肺毛细血管的通透性也有所增加，从而导致患者的肺小血管出现充血症状，肺间质出现严重的水肿症状[5]。

连续性血液净化模式能够通过对流的方式将液体中存在的大分子物质进行更好的清除，其中就包括了炎症介质，而在临床进行的动物试验中也证明了通过这种模式下进行治疗能够改善内毒素血症动物模型的存活概率。通过这种模式下进行的治疗，有着一定的吸附以及对流作用，能够将可溶性的血管活性介质进行持续性的清除，这也使得患有脓毒症休克的患者的血流动力学状况得到了较为理想的改善[6]。在临床的有关研究中显示，通过连续血液净化技术进行治疗，能够对患者所出现的多器官功能障碍综合征以及全身炎性反应综合征起到更加有效的治疗[7]。通过该种方式进行治疗能够对循环系统中所存在的大量可溶性炎症介质进行选择性清除，其中就包括了对白细胞介素以及肿瘤坏死因子-α 等，从而来对患者出现的过度炎症反应进行有效的控制，继而对机体的免疫状态起到一定程度的调整作用[8]。对出现的脓毒症所导致发生的内稳态失调的现象进行纠正，从而将免疫系统的稳态进行重新构建，将多器官受到的损伤进行有效降低，从而使得患者的病情恢复更加有效，让临床上所出现的病死率有了明显的降低[9]。该种方法的使用除了能够对免疫系统的稳态进行维持以及将内皮功能恢复正常以外，在对血液凝血功能、电解质平衡以及酸碱渗透压平衡进行调节的过程中起到了非常重要的作用，继而对患者各器官组织提供了更加理想的生存环境[10]。本次观察组患者其治疗后的氧合指数较治疗前有了非常理想的改善，并且其改善的水平较对照组来说也更高；观察组的患者在治疗后的各时间段内其血清中所含有的PCT 水平要显著低于对照组，同时APCHE Ⅱ评分也要显著低于对照组。上述的这些结果也就表明了连续血液净化治疗能够对毛细血管的通透性起到比较明显的改善效果，并且能够缓解患者肺部出现的炎症反应，减少肺水肿出现的概率，从而对患者的病情恢复起到了更有利的帮助[11]。

综上所述，对患有严重脓毒血症合并ARDS 的患者通过连续性血液净化进行治疗，患者获得的预后情况更加理想，加快了患者的康复进程，值得临床应用。但由于观察例数太少，还需继续观察。