强化常规评估联合华法林抗凝对非瓣膜性房颤老年患者的干预效果分析

郭文忠

（北京卫戍区朝阳第八离职干部休养所门诊部 北京 100024）

非瓣膜性房颤老年患者是出血、栓塞的高危人群，现阶段临床中在对非瓣膜性房颤老年患者栓塞进行预防时，华法林抗凝治疗依然是最有效的措施之一[1]。最近几年虽然临床研究结果已证实了非瓣膜性房颤老年患者选择华法林抗凝治疗是可行、有效的，同时也得到了国内外专家共识与相关指南的推荐，但是因为非瓣膜性房颤老年患者在接受抗凝治疗时，出血风险较高，该人群现阶段的华法林抗凝治疗率依然不高[2]。所以如何有效解决在保证非瓣膜性房颤老年患者抗凝疗效的前提下，让出血风险显著降低就成为了临床研究的重点。老年患者常常伴有衰弱、多重用药、共病、老化等躯体特征，进而对华法林抗凝效果及出血风险造成直接影响。老年综合评估作为老年医学的一种核心技术，能全面、有效、科学地发现老年人群存在的各种临床问题，同时形成全面、可靠及客观的评估报告。根据评估报告，制定有针对性的干预对策，以提升治疗措施的安全性及效果，在非抗凝治疗领域中，老年综合评估的有效性已得到了肯定[3]。本研究主要探讨了强化常规评估联合华法林抗凝对非瓣膜性房颤老年患者的干预效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取北京卫戍区朝阳第八离职干部休养所2018 年2 月—2021 年1 月收治的174 例非瓣膜性房颤老年患者，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组（85 例）与实验组（89 例），研究符合《赫尔辛基宣言》要求。纳入标准：①满足心房纤颤的相关诊断标准，经影像学检查证实；②CHA2DS2-VASc 评分≥2 分；③患者及家属知情同意签署知情同意书；④年龄≥60 岁；⑤病史及超声心动图除外二尖瓣修补术后、二尖瓣置换术后、风湿性二尖瓣狭窄患者。排除标准：①严重肝肾功能不全；②华法林过敏；③活动性溃疡；④缺血性心脑血管疾病急性期；⑤食管胃底静脉曲张；⑥四周内手术史、外伤史；⑦活动性出血、出血性疾病；⑧不能交流的患者；⑨功能完全丧失长时间卧床者；⑩严重认知功能障碍；严重疾病终末期；HAS-BLED 评分≥5 分。对照组中，51 例男性，34 例女性；年龄为61 ～87 岁，平均年龄（72.33±5.61）岁。实验组中，52 例男性，37 例女性；年龄为61 ～89 岁，平均年龄（72.62±5.14）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组仅接受华法林抗凝治疗。口服华法林钠片（齐鲁制药有限公司，有效期：2023-01-31，批号：7B0021DC8，国药准字H37021314），1 次/d，初始给药剂量为1.25 mg；分别在患者服药后第1、3、5 d，对凝血酶原时间国际标准化比值（INR）进行检测，之后则每隔3 d 进行1 次监测，直到INR 达标，持续2 ～3 次达标后患者即可出院，患者在出院后应定期随诊，每月监测1 次INR。在患者出现异常情况时，应随时进行INR检测，对华法林剂量进行动态调整，INR 目标值应维持在1.6～2.0。华法林每天的增减剂量为0.625～1.25 mg。

实验组则接受强化常规评估联合华法林抗凝治疗。首先应在服用华法林之前，对患者基线情况进行收集，包括其性别、年龄、房颤类型、伴慢性疾病的数量及种类、血浆肝酶活性、其他长时间服用的药物数量及种类、血浆肌酐、HAS-BLED 评分、CHA2DS2-VASc 评分。其次选择老年综合评估对患者进行强化常规评估，包括躯体功能、认知功能、焦虑抑郁、营养风险筛查、社会支持评估。评估时间分别为0（服用华法林前）、3、6、12 个月。在评估当日进行采样，并出具评估报告，评估后次日，结合评估结果来调整干预方案。

1.3 观察指标

（1）对患者治疗期间的出血情况进行统计记录，包括皮下出血、鼻腔黏膜出血、消化道出血等；（2）观察记录终点事件发生情况，如短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、外周动脉栓塞等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者出血率比较

干预后，实验组的合计出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出血率比较（例）

2.2 两组患者终点事件比较

干预后，实验组的终点事件合计发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者终点事件比较（例）

3.讨论

心房颤动简称为房颤，为临床中发生率较高的一种持续性心律失常，房颤属于慢性进展性疾病，根据病情进展可以将房颤具体分为以下几种类型：首次诊断房颤的发作、持续性房颤、阵发性房颤、永久性房颤、长期持续性房颤[4]。而根据具体发病原因则可以将房颤分为以下几种类型：瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤、孤立性房颤。其中非瓣膜性房颤具体是指房颤的基础心脏病因无瓣膜病，而是与非瓣膜性心脏手术、糖尿病、心肌病、心衰、冠心病、高血压病等密切相关。相关临床研究结果显示，在年龄＞55 岁的人群中房颤患者人数明显增加，在50 ～59 岁、60 ～69 岁、70 ～79 岁、80 ～89 岁人群中，房颤的发病率分别为0.5%、1.8%、4.8%以及8.8%[5]。在人们生活方式不断改变、医疗水平逐渐提升、人口老龄化进程逐渐加剧的过程中，糖尿病、高血压、冠心病等疾病的发生风险越来越高，进而也导致非瓣膜性心脏病成为了房颤的主要发病原因。心室率快慢会对房颤患者的症状轻重程度造成直接影响。如果房颤患者的心室率大于每分钟150 次，则可能出现充血性心衰、眩晕、昏厥、胸痛、不耐运动、气急、心悸等症状。如果房颤患者的心室率并不快，则可能无显著的临床症状。心脏听诊发现房颤患者表现为脉搏短绌、第一心音强弱不等、心率绝对不齐等。

对于房颤患者来讲，因为血液处于高凝状态、心房内膜功能紊乱、心房收缩失调、心内结构异常等因素，导致心房内容易出现附壁血栓，如果附壁血栓脱落则可能导致血栓栓塞事件[6]。栓子主要位于左心耳，来源于左心房，主要是因为心房收缩力丧失、血液瘀滞所引起。房颤患者容易发生体循环栓塞，特别是脑卒中尤为常见。相关临床研究结果显示，我国房颤患者发生脑卒中的概率大约为17.5%，其中恢复功能的患者人数占比大约为42.3%，而中、重度致残的患者人数占比大约为49.7%，而死亡人数的占比则高达8.0%。脑卒中现阶段已成为了导致我国群众致死、致残的一个主要原因。相关临床研究结果显示，大约有25%～30%的脑卒中是因为房颤所导致，而在全部房颤患者中，非瓣膜性房颤的占比大约为80%，大约有15%～20%的缺血性脑卒中时因为非瓣膜性房颤所导致[7]。所以对于房颤患者，尤其是非瓣膜性房颤患者，对缺血性脑卒中进行积极预防就显得非常重要。

房颤属于缺血性脑卒中的高危因素之一，非瓣膜房颤会明显增加脑卒中的危险性，其发生率会随着年龄逐渐增长的过程而显著提高。老年人群作为脑卒中、房颤的主要发病人群，相关临床研究结果已证实科学、合理的抗凝治疗能让老年房颤患者发生脑卒中的风险明显降低，进而使临床病死率、致残率降低[8]。法华林则是现阶段临床中最有效、最常用的抗凝药物。华法林抗凝治疗的临床效果已得到了证实，在房颤患者卒中预防中具有非常重要的作用。华法林能对环氧化维生素K 的还原以及环氧化维生素K 还原酶进行有效抑制，进而实现抗凝血效果，让凝血因子前体不会被羧化。除此之外，华法林还能对蛋白C 和S 的羧基化进行有效抑制，所以能实现抗凝血效果。但是需要注意的是，监测缺乏规范性、害怕出血风险、未充分认识房颤危害等，会对华法林抗凝的安全性及疗效造成严重影响，而对于老年患者来讲这一问题特别明显。老年群体较为复杂，抗凝期间如果仅为其提供常规医学评估是不够的。相关临床研究结果显示，采用老年综合评估能让高龄非瓣膜性房颤的抗凝率明显提高。本文结果发现，采用老年综合评估能明显影响出血风险及抗凝疗效。

彭金波[9]研究结果发现，采用华法林抗凝治疗的观察组的终点事件发生率为4.62%，明显少于采用分别采用常规阿司匹林治疗的常规组的24.62%。本研究中，实验组的终点事件发生率为4.49%，低于对照组的24.71%（P＜0.05）；研究结果表明，在采用华法林抗凝治疗非瓣膜性房颤老年患者时，联合应用强化常规评估能让终点事件减少；而且低于国内相关报道的终点事件发生率。夏光辉[10]研究结果发现，采用华法林治疗的观察组的出血事件发生率16.67%，明显低于采用阿司匹林治疗的对照组的40.00%，观察组的出血事件发生率为16.67%（P＜0.05）。而本研究中，实验组的出血率为2.25%，低于对照组的15.29%（P＜0.05）；研究结果表明，在采用华法林抗凝治疗非瓣膜性房颤老年患者时，联合应用强化常规评估能让出血率明显降低；而且也明显低于上述研究报道的出血率。

强化常规评估是一个全方位、多维度的诊断过程，也是老年医学中的一项核心技术。积极开展强化常规评估，对老年人群存在的一系列隐匿问题及时发现，进而制定有针对性、全面和科学的干预对策，对疾病预后和转归进行预测，让临床疗效显著提升，让机体功能得以有效维持，让老年人群的生活质量显著提升，强化常规评估的有效性现阶段已得到了证实[11]。从老年疾病的实际特点、老年健康标准进行分析发现，将强化常规评估应用到老年医学中是非常有必要的，而且也是可行的。强化常规评估主要是通过一系列问卷调查、测试试验、量表等，临床中已有多项研究结果证实了强化常规评估的科学性。对于老年人群来讲，常常伴有焦虑抑郁、躯体能力降低、社会家庭支持依赖、营养不良等老年综合征，进而对抗凝安全性及效果造成影响。例如焦虑抑郁会导致患者并未关注到房颤危害或者对出血风险过于担心，进而自行停药或者拒绝抗凝治疗，而还可能引起多重用药而导致抗凝不足或出血风险增加；躯体能力降低则会增加患者往来医院的难度，不能密切监测华法林抗凝，而且还会让跌倒风险增加；老年人群主要是依赖家属等来实施或决策医疗活动，因为社会家庭支持度低则可能降低患者依从性或者增加随诊监测难度等；营养不良则可能使出血风险及跌倒风险增加，躯体功能减弱，进而影响临床治疗。采用强化常规评估，为患者提供老年综合评估，则能对影响安全性及效果的相关老年问题及时发现，并通过有针对性的措施来进行有效改善，最终来改善抗凝治疗的安全性及疗效。例如加强社会家庭支持度，协助老年患者规范监测INR；对老年患者的焦虑抑郁情绪进行缓解，则能让其依从性显著提高；能让躯体功能明显提高，让跌倒风险明显降低，进而减少外伤性出血尤其是颅内出血。针对老年脆弱群体，采用强化常规评估能对影响抗凝治疗的隐蔽问题及时准确发现，作为安全性及抗凝疗效的影响因素密切关注，对获益风险化进行全面评估。相关临床研究结果显示，老年房颤患者在接受抗凝治疗时，应建立多维度、科学和全面的评估工具，而强化常规评估则是必不可少的一种评估工具，能为有针对性的抗凝方案的制定提供指导，让临床获益得以显著提升，让出血风险明显降低。

综上所述，非瓣膜性房颤老年患者在接受华法林抗凝治疗时，联合应用强化常规评估能取得显著的临床疗效，减少不良事件发生。