伴发ESES现象演变的Jeavons综合征1例报告并文献复习

赵艳飞 ， 刘仕成， 韩 爽， 王 丹， 姜慧轶

Jeavons综合征是一种儿童期起病的特发性全面性癫痫综合征，在1977年由Jeavons首次描述并命名，因此，又称为Jeavons综合征(Jeavons syndrome，JS)，本病少见，常被误诊为抽动症、面肌痉挛等，患者多伴有全面性强直-阵挛发作时才就诊，误诊率及漏诊率较高。目前随着视频脑电图的普及，有关本病的报道逐渐增多，但伴发ESES现象至今国内外未见报道，本文报道1 例Jeavons综合征伴发ESES患儿，提示临床医生及早诊断治疗。

1 临床资料

患儿，女性，5岁，因间断频繁眨眼伴头部抖动2个月于2018年7月来诊。患儿缘于2个月前无明显诱因出现频繁眨眼，伴头部轻微抖动，每日十余次，曾就诊于某院诊断为“抽动症”，给予硫必利口服2个月未见好转，眨眼次数明显增加，1 d发作达20～30次，伴有愣神，遂至我院门诊，行视频脑电图提示：多灶性及广泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波发放，清醒期为著，监测到患儿数次肌阵挛发作、多次眼睑肌阵挛发作伴失神及一次肌阵挛-失张力发作，具有合眼敏感及光敏感。既往史及家族史：无特殊；个人史：系1胎1产，足月顺产，出生体质量3.5 kg，生长发育与一般同龄儿相仿。查体：面容无特殊，问话可答，口齿吐字略欠清晰，心肺腹查体阴性，神经系统未见阳性体征。辅助检查：头部MRI(2018年7月24日)未见异常，视频脑电图(2018年7月26日)监测到肌阵挛发作一次(见图1)，表现为清醒期头部及躯干快速向后抖动一下，同期EEG为广泛性中-极高波幅棘慢波、多棘慢波、慢波阵发约2 s；眼睑肌阵挛发作伴失神、肌阵挛发作一次，发作表现为闭目后眼睑再次节律性眨动并出现广泛性棘慢波、多棘慢波、慢波阵发约2 s，合眼敏感(期间患儿反应减低，呼之不应)(见图2)。睁眼节律性间断闪光刺激(intermittent photic stimulation，IPS)(30 Hz)诱发双眼节律性眨动伴头部及躯干快速向后抖动一下，同期EEG为广泛性中-极高波幅棘慢波、多棘慢波阵发，伴双眼睑肌电暴发(见图3)。发作间期放电为清醒期为主多灶性及广泛性棘波、棘慢波、多棘波、多棘慢波、慢波发放；临床诊断为Jeavons综合征。给予左乙拉西坦后发作次数略减少，肌阵挛发作消失，但眼睑肌阵挛伴失神发作仍10余次/日；后加用丙戊酸钠，发作次数明显减少，眼睑肌阵挛失神发作<5次/日，复查脑电图提示棘波、棘慢波放电明显减少，波幅降低，加用拉莫三嗪后发作停止。复查视频脑电图(2019年6月27日)睡眠期以右侧中后颞区为主大量尖波、尖慢波发放，NREM期放电指数约70%(见图4)。视频脑电图出现ESES现象，但患儿智力正常，无发作。

图1 肌阵挛发作(脑电图-肌电图)：表现为清醒期头部及躯干快速向后抖动一下，同期EEG为广泛性棘慢波、多棘慢波、慢波阵发约2 s(X1、X2左右三角肌；X3、X4左右股四头肌)

图2 眼睑肌阵挛发作伴失神、肌阵挛发作(脑电图-肌电图)：闭目(蓝色剪头)后眼睑节律性眨动伴头部及躯干快速抖动两下，同期EEG为广泛性棘慢波、多棘慢波、慢波阵发约2 s(X1、X2 左右三角肌)

图3 眼睑肌阵挛发作、肌阵挛发作(脑电图-肌电图)：IPS 30 Hz诱发双眼节律性眨动伴头部及躯干快速向后抖动一下，同期EEG为广泛性棘慢波、多棘慢波阵发，伴双眼睑肌电暴发(光敏感)(X1、X2左右眼睑；X3、X4左右三角肌；X6、X7左右股四头肌)

图4 ESES现象：睡眠期以右侧中后颞区为主大量尖波、尖慢波发放，NREM期放电指数约70%

2 讨 论

眼睑肌阵挛(eyelid myoclonia，EM)伴或不伴失神即Jeavons综合征(Jeavons syndrome，JS)，其发病率相对较低，占癫痫人群的2.5%～2.7%，在特发性全面性癫痫患者中，其比例为7.3%～12.9%[1]；我国的流行病学资料显示JS患病率偏低，仅为0.22%～0.29%。Wang等[2]曾报道我国JS患病率为1.2%，其中男性患者占50%。EM有一定的遗传倾向性，Sadleir等[3]曾报道83%的JS患者有癫痫家族史；国内外目前已经有4对同卵双胞胎以及1例兄弟同时患有该病的报道；JS典型首次发作常出现在儿童期( 2～14岁)，发病高峰年龄为6～8岁，儿童中男女之比为1∶1.25～4.10，成人中几乎全为女性[1]。

EM以眼睑肌阵挛表现最为突出，临床表现为短暂、快速、重复的眼睑肌阵挛，呈发作性，常伴有眼球上视、眼球频繁、快速的向上滚动及头部后仰，短暂发作时，一般只有单纯的眼睑肌阵挛，而不出现意识障碍，随着发作持续时间较长，可伴有轻中度的意识障碍(失神)，发作频繁(每日数十次)、短暂，其发作具有反射性发作特征，即在明亮环境下合眼诱发(0.5～2.0 s)，持续时间短暂(1～5 s)，脑电图发作期：广泛性3～6 Hz多棘慢波的短-长程阵发。2015年国际抗癫痫联盟(ILAE)将Jeavons 综合征定义如下[4,5]：(1)伴或不伴失神发作的短暂眼睑肌阵挛；(2)合眼诱发的癫痫发作和(或)脑电图异常放电；(3)发作具有光敏性。Jeavons综合征的核心症状是眼睑肌阵挛，是诊断该病的首要条件，意识障碍与否并不影响诊断[6]。

Viravan等认为EM是一种独立的综合征，其临床特点及脑电图特征具有其独立性，并推断EM有独特的致痫神经网络，当闭眼或间断闪光刺激激活枕叶致痫皮质后，异常兴奋传导至脑干时产生EM发作; 当枕叶致痫皮质产生的兴奋达到更高的一个阈值时，痫样放电可通过跨皮质通路或丘脑皮质通路传导至额中央区皮质，进一步引起EM 伴失神发作。并认为枕叶视皮质在其发病机制中发挥重要作用，这一假说可解释其闭眼诱发脑电图放电、光敏感性等特点[7]。

国内刘永红教授认为该病可能存在两种具有独特临床和脑电图特征的JS亚型：一组以额叶痫样放电为主的男性优势组，表现为眼睑肌阵挛，和眼球向上滚动；另一组以枕部痫样放电为主的女性优势组，可仅有眼睑肌阵挛。2018年Wong-Kisiel教授团队统计了2000年1月-2016年12期间临床诊断JS的30例患者[8]，发作的起病平均年龄7.3岁，女性占80%，起病的发作类型中，失神发作占63%，全面强直阵挛发作占23%，该综合征的诊断时间平均延迟9.6 y。另外也应鉴别儿童失神癫痫和肌阵挛失神癫痫。2021年Nilo教授团队统计了40例Jeavons综合征(JS)患者的典型和非典型临床和脑电图(EEG)特征[9]，认为JS是一种终生的遗传性癫痫综合征，在儿童期发病，女性占优势，在1/3的病例中有阳性的家族性癫痫病史。其中脑电图局灶性放电频繁，具有光敏感，智力障碍和精神疾病并不罕见。本例患儿为女性，无家族遗传史，且无智力障碍和精神疾病，EEG发作间期存在频繁局灶性放电，具有光敏感。与该研究报道不完全符合。

JS具有治疗抵抗性，而且往往是终身性疾病，应采取针对全面性癫痫的抗癫痫药物(AEDs)，同时避免日常诱发因素；一般首选丙戊酸，但也有研究表示左乙拉西坦对JS具有良好的治疗效果以及耐受性，其作用机制主要与该药具有抗光敏性、抗肌阵挛双重作用有关；拉莫三嗪可能会增加肌阵挛发作，但对于伴发失神发作为主的个体，也可以作为优选；发作频繁时乙琥胺也常为配伍选择用药，一般对于第二种抗癫痫药物的选择主要依靠患者主要的癫痫发作形式，其中氯硝安定对于眼睑肌阵挛及肌阵挛发作具有较好的疗效，而卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、氨己烯酸、噻加宾为该病的禁忌用药。JS仍属于少见类型，出现药物抵抗比较常见，决定预后和临床过程的相关因素仍未能很好的描述。Wong-Kisiel教授团队的研究指出丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦、乙琥胺认为是最有效的药物，可以减少50%的发作[8]。本例患儿具有治疗上应用3种药物后具有较好的治疗反应，目前已无发作。近期两次复查视频脑电图(2019年6月27日和2019年10月3日)均未再监测到发作，清醒期脑电图放电显著减少，但发现睡眠期广泛的持续性棘慢波放电，放电指数达70%，存在睡眠中癫痫性电持续状态(electrical status epilepticus during sleep，ESES)现象。ESES或称慢波睡眠期持续棘慢波，是由Patry在1971年首次发现并提出以患儿脑电图的棘波指数(spikes waves index，SWI)，作为诊断ESES的主要标准，通常普遍认为超过50%即符合诊断[10]，ESES属于一种特殊的脑电现象，有研究表明如果此现象持续超过18个月，即使临床发作及EEG异常逐渐消失，也会多数留有永久后遗症[11]。发病率较低，多数发生在3～13岁，男童发病率较女童偏高[12]。目前所知的病因包括结构性因素、免疫性因素、遗传性因素、感染性因素和病因不明这5类。该患儿脑电图表现符合ESES现象，但出现时间尚短，目前尚无认知、言语损伤，且JS出现ESES现象至今国内外未见报道，因此，ESES表现是JS的变异型，还只是该患儿病程中的脑电演变尚不能判断，需要进一步监测病情变化。另外，该患儿ESES放电主要出现在Rolandic区，但没有Rolandic区发作，考虑到患儿的年龄5岁，为儿童良性癫痫伴中央颞区棘波(BECT)的高发年龄，故不除外JS合并BECT，二者之间发病因果关系尚不能明确。总之，Jeavons综合征发病率低，由于对该病认识不足，易漏诊误诊，典型的JS具有以下三联特征：伴或不伴失神发作的短暂眼睑肌阵挛，闭眼诱发癫痫发作和(或)发作性广泛性脑电活动以及发作具有光敏性[13]；本病早期和正确的诊断需要良好的脑电图及视频脑电监测技术。我们需要提高对该类疾病的早期认识，开展更多临床大样本试验，共同解决临床中出现的问题，为该类疾病患儿选择合适的治疗方案，更好的改善患儿的预后。