从眼外肌肌张力与前庭系统关联性初探眼针诊疗疼痛机理

王煜，徐照

眼针疗法是医家彭静山依据中医“观眼诊病”理论对眼眶附近特定穴区进行针刺等刺激，治疗全身多种疾病的微针疗法[1]。其治疗运动系统和内脏产生的急性疼痛常起到较好的疗效。该疗法最早可追溯到魏晋南北朝时期，如 《华佗神医秘传》中的“华佗治闪颈神方”[2]和陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》[3]中的“点眼以通肝气”。眼针疗法虽然经历了长期的临床实践检验，但现代医学的作用原理尚不明确[4]。本文从眼直肌的紧张程度对白睛“脉络”血供的影响、眼外肌Pulley 系统及其限制结构对眼直肌张力的影响、眼外肌与前庭-动眼系统间的信息传递以及前庭系统的低位中枢调控作用等方面着眼，浅析眼针刺激信号传递至前庭系统的机制，以探寻眼针疗法诊疗疼痛的现代医学依据。

1 “观眼诊病”的形态学基础

1.1 眼直肌的紧张程度对白睛“脉络”血供的影响

“观眼诊病”主要是通过观察白睛所出现“脉络”的颜色、形状等变化来判断疾病的病位、病因、病性和推测疾病的预后[5]。其“脉络”的解剖学实质是四条眼直肌的肌动脉自眼球赤道前方延伸出的睫状前动脉，在球结膜和前部表层巩膜形成的动脉血管网[6]。睫状前动脉血供占眼前节血供总量的70%～80%[7]。各眼直肌发出睫状前动脉的数目：外直肌为1～2条，上、内、下直肌为2～3 条。它们以单一支或Y 型分支的形态，散布于球结膜和前部表层巩膜，前延至角膜缘[8]。因睫状前动脉在眼直肌内不断分支并与肌动脉分支相互吻合，故眼直肌的紧张程度，直接影响睫状前动脉血管网的供血。

1.2 眼外肌Pulley 系统对眼直肌紧张程度的影响

四条眼直肌自Zinn 总腱环发出后，各肌纤维自成一支，附着在大致位于瞳孔正上、下、左、右位置的眼球赤道前方巩膜上。活体影像学研究[9]发现，眼位改变时，除眼球附着点周围的肌腱以外，眼直肌眶腔深部肌腹的位置基本不变。这是由于在各条眼外肌外部，存在全程包绕各个眼外肌的结缔组织筋膜鞘[10]（Pulley），各肌鞘在眼球筋膜囊（Tenon 囊）后方的赤道部增厚，并相互连接成为具有滑车样功能的肌肉结缔组织环（Pulley 系统）[11]。在每支眼直肌的内部分为眶层肌纤维和球层肌纤维两部分，二者肌纤维的数量大致相近，眶层略少。近眶层的眼直肌纤维以“C”型包绕视神经侧的球层眼直肌纤维。在眼球赤道部，各眼直肌眶层肌纤维与其分属的Pulley 紧密结合并终止，直肌眶层收缩时仅能调节Pulley 的位置发生轻度改变。Pulley 系统的存在导致了眼直肌在眶内侧的位置相对固定[9]。球层肌纤维受Pulley的滑车样作用发生力学转角径路变化后，穿出Tenon 囊，延伸并附着于眼球赤道前方的巩膜[12]，直接牵拉眼球。在眼球运动过程中，眶层肌纤维会持续受到电刺激，球层肌纤维则仅偶尔受到轻微的刺激，眶层肌纤维做功量远大于球层肌纤维[13]。作为代偿，眶层肌纤血供比球层肌纤维更为丰富[12]。

1.3 影响Pulley 系统形态结构及位置的因素

Pulley 系统由胶原纤维、弹力纤维及平滑肌组成[14]。这使Pulley 系统既具有坚韧性和弹性又可在一定范围内调节自身形态。Pulley 系统限制结构，使Pulley 的位置在普通个体上高度一致。内外眼直肌的Pulley 通过富含平滑肌的内外侧节制韧带与眶壁相连，以调节内外侧眼直肌的张力。上直肌Pulley 与上斜肌Pulley 相连，上直肌Pulley 的位置受上斜肌运动的影响[15]，其上缘通过上睑提肌和上直肌联合筋膜鞘，连于提上睑肌。提上睑肌通过Whitnall 韧带弓形悬吊于从鼻侧部分延至颞侧部的上部眶骨上，前下方以腱膜和müller’s 肌连接于上睑板上缘和眼轮匝肌。下直肌及其Pulley 与下斜肌Pulley 相互融合，使眼球囊下部增厚，并与内、外眼直肌肌鞘的筋膜相延续形成托住眼球下部的吊床样结构Lockwood 韧带，间接固定于眼眶下壁前内侧的泪脊和外侧的Whitnall 结节，在前方以筋膜的形式与下睑板边缘融合。下斜肌Pulley 是内含平滑肌的致密的结缔组织。下斜肌及Pulley 共同对下直肌Pulley 的运动产生调节。下直肌与下斜肌相连的结缔组织间还有附着于眶尖的致密神经纤维血管束通过。

将内外侧节制韧带、Whitnall 韧带、Lockwood 韧带、提上睑肌腱膜、眼轮匝肌等构成Pulley 系统限制结构的眶内组织与眼针穴区相比对，两者是符合的。通过针刺等手段改变Pulley 系统限制结构的组织张力，会引起眼直肌肌张力的变化。

2 眼外肌运动与前庭-动眼系统紧密联系

2.1 前庭-动眼系统向眼外肌的信息传递

前庭-动眼反射控制与头的运动方向相反但幅度相等的补偿共轭眼运动，使头在运动期间保持视网膜空间位置成像的稳定性[16]。视轴恒定的调整具有开放性，以弥补反射过程的不确定性。因此，前庭-动眼反射需要眼、颈和躯干上部等的协同运动。与之相应的前庭-动眼反射主要通过内侧纵束将前庭神经核复合体连接在动眼神经核、滑车神经核，展神经核和脊髓上部运动神经元上，还需通过前庭脊髓束控制头部的姿态。

2.2 眼外肌向前庭-动眼系统的信息传递

前庭神经元不仅会对头部运动做出反应，也会对视动刺激和空间位置变化做出反应。目前普遍认为：神经肌梭是眼外肌的肌腱膜区唯一已证实的本体觉感受器[17]，但不能排除肌腱神经末梢也具有感觉功能[18]。既往误认为，动眼神经神经纤维只含有躯体运动神经纤维和内脏运动神经纤维，分别对应支配内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌的收缩，以及瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。但随着高分辨率影像设备的应用，发现其神经纤维为混合性神经纤维，动眼神经核还会发出体壁感觉纤维终止于内直肌、上直肌和下直肌的本体觉感受器。在各条眼直肌腱膜的神经末梢层次上，感觉纤维与躯体运动神经纤维具有一一对应的关系，从而能够监测和调节发生在眶内各个象限的神经肌肉活动[19]。以上研究均提示，眼外肌在眼球运动时的张力变化作为本体觉信号传递至动眼-前庭系统直接参与了前庭-动眼反射机制的调节[20]。

3 前庭系统的低位中枢调控作用

前庭-动眼反射是远在脊椎动物进化为脑皮层功能化的哺乳类阶段之前已存在的古老反射[21]。它以前庭系统为枢纽，在小脑部绒球和小结的支配下，调节脊椎动物完成进食及位置移动等各种生命活动所必需的眼球协调运动、平衡和肌肉张力，并参与了迷走神经系统及自主神经系统对循环、消化、呼吸等功能的调节[16]。

前庭神经核复合体是维持机体平衡控制和内环境稳定的重要低位调节中枢。它有6 条传导通路，即前庭-动眼通路、前庭-脊髓通路、前庭-网状结构通路、前庭-自主神经通路、前庭-小脑通路、视觉-前庭-本体感觉通路和前庭-大脑皮层通路。其外侧核发出前庭脊髓侧束，以保持全身肌肉张力，维护身体平衡。其内侧核纤维并入内侧纵束，直接控制枕-寰-枢复合体周围的相关肌群。进而协调中枢神经系统，整合躯体运动模式，调节躯体姿势，调节脊柱中心重力线[22]以实现平衡控制。正确脊柱姿势的维持是脊柱负荷最小与脊柱做功最小相结合的结果[16]，平衡控制使骨骼肌产生适宜的运动以及正常的肌张力[23]。另外，前庭神经核复合体还向自主神经内脏调节核团发出广泛的投射连接，从而对内脏功能进行调节[24-25]。

4 小结

肌肉过度收缩或内脏牵张力失控通常是引起疼痛的原因[16]。力学信号通过运动系统及各脏器内的本体或内脏感受器直接或间接传递至前庭系统。作为前庭系统的复杂调节机制之一，眼外肌与Pulley系统之间张力增高[20]。眼直肌肌张力增高导致睫状前动脉供血不畅。白睛“脉络”区循环障碍，代谢产物的积累刺激血管代偿性扩张充血，来自于躯体的疾病信息在眼球表面特定区域得到表达。

眼针对眶缘或眶内组织的机械刺激，会改变Pulley 系统限制结构的紧张度，影响Pulley 系统与眼外肌间的力学平衡。眼外肌的肌张力变化通过本体觉感受器识别后，通过动眼神经感觉纤维等通路，将信号传至前庭系统。前庭系统作为调控核心，对肌肉张力、平衡控制、躯体姿势进行调节，使运动系统肌筋膜链的失衡得到纠正或代偿，局部组织的代谢状况得到改善，并使易化的脊髓阶段得到恢复[22]，从而使相关运动系统的疼痛快速缓解。此外还可以通过与其有投射连接的自主神经系统内脏调节核团对多个系统多个脏器进行快速调节（图1）。

图1 眼外肌张力与前庭系统的关联性的模式图

综上所述，本文从现代医学角度阐释了自《黄帝内经》“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”[26]以来，延至华佗、王肯堂、傅仁宇、彭静山等薪火相传的观眼诊病理论[27]的科学性。还从形态学方面，为研究刺激眼针穴区治疗疼痛类疾病的机制，提出理论依据。