针刺治疗青光眼的研究进展

何美芹，李志勇，梁凤鸣，李晴

青光眼是一组以视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGCs）变性为特征，导致视野损害，最终致盲的疾病[1]。尽管目前有许多治疗方法，包括药物、激光和手术等，其目的主要是降低眼压。即使在眼压控制良好的情况下，部分青光眼患者视功能损害仍然呈进行性发展。中医学针刺疗法，因副作用小，操作简便，有助于视功能的维持和改善，受到针灸医师的推崇和青光眼患者信赖。目前，针刺治疗青光眼的确切作用机制尚不清楚，有学者[2]研究针刺作用机制，并提出中枢神经系统是针刺效应产生的关键。眼睛是中枢神经系统的一部分，推测针刺治疗青光眼的机制可能与中枢神经系统有关[3]。目前基础实验和临床研究探索了针刺治疗青光眼的机制，包括调节眼压，增加眼血流量，改善视觉电生理，抑制细胞凋亡和保护视神经等。本文将分别从以上几个方面进行综述，阐述针刺在青光眼治疗中的研究进展。

1 针刺与眼压调节

眼内压（intraocular pressure，IOP）代表眼内液体产生与流出的动态平衡。眼内压力升高或压力梯度升高，组织变形而使视网膜神经节细胞的轴突直接或间接受损，轴浆流受阻，升高的眼压也可能干扰血液供应使组织缺血，最终导致细胞死亡[4-5]。目前青光眼的治疗主要是为了降低眼压，研究[6]显示，眼压的下降可以减少视野损失，显著延缓病情的进展，因此，针刺对眼压的调节作用值得深入研究。

动物实验中对兔坐骨神经附近进行电针刺激，发现眼压下降的同时伴有房水中去甲肾上腺素和多巴胺水平下降，内啡肽水平增加。电针升高房水纳洛酮拮抗剂阿片类水平并降低眼压，表明阿片（或阿片受体）参与了电针后眼部液体动力学的调节[7]。Kim 等[8-9]研究针刺或电针对正常狗眼压的影响，发现针刺穴位(合谷、太冲、光明)能明显降低眼压。Chu 等[10]推测，针刺降低眼压机制可能是通过抑制交感神经活性，升高β-内啡肽水平，房水流速下降而发挥作用。Meira-Freitas 等[11]第一次采用标准化、随机、对照、双盲方法，研究针刺穴位（瞳子、阳白、睛明）对健康志愿者的眼内效应，并没有发现眼压的显著变化。Law 等[12]人研究针刺治疗青光眼的有效性和安全性时，指出并不能从现有的文献中得出可靠的结论来支持针刺治疗青光眼疗效。

临床研究方面，发现针刺治疗对开角型青光眼眼压效果优于其他类型的青光眼，针刺刺激后短期可能有降眼压作用并稳定眼压波动[13]。张曦文等[14]研究风池穴捻转泄法能明显降低肝郁气滞型原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的即刻眼压。目前临床研究设计缺乏严谨性，针刺对青光眼眼压调节可能与医师针刺手法、刺激强度、刺激方式、选穴不同、测量时间差异、辨证分型等有关[15-17]。此外，研究发现针刺对青光眼患者主观症状包括眼痛、视物模糊、视疲劳、眼干、肩僵、烦燥感等可能有改善的趋势[18]。针刺对青光眼眼压是否有调节作用仍需设计完善的大样本实验研究。

2 针刺对眼血流量的调节

2.1 增加眼局部血流量

临床研究表明，针刺可以改善原发性开角型青光眼患者眼部的血流量。Leszczynska 等[19]研究针刺对POAG 患者眼部血流参数的影响结果表明，针刺眼部特异性穴位诸如攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子、养老、光明等可增加脉络膜血流量（choroidal blood flow，ChBF）。Takayama 等[19-20]报道了针刺穴位(双侧攒竹、太阳、四白、足三里、三阴交、太溪、太冲及双侧风池、肝俞、肾俞)对POAG 患者眼球后血管血流动力学的影响，发现针刺能降低睫状后短动脉（short posterior ciliary arteries，SPCAs）远端血管阻力，导致ChBF 增加，改善眼球后循环，认为躯体传入刺激引起的血流量增加是基于眼部脉络膜血流的躯体自主反射机制。同时研究[4]报道，针刺POAG 患者太冲穴可显著降低视网膜中央动脉（central retinal artery，CRA）和SPCAs 的远端血管阻力，使视网膜和脉络膜血流增加。Naruse等[21]评价针刺合谷穴对视网膜脉络膜血流变化的影响，结果表明针刺刺激时脉络膜视网膜血流量均有明显的增加，证明针刺穴位可引起相对副交感神经反应，增加脉络膜视网膜血流量。在C57BL/6J 小鼠中，足部针刺3 min 后，眼部血管和组织的血流量增加，血流速度加快[22]。针刺眼部特异性穴位可以改善眼动脉及其分支（如滑车上动脉）的血流量[23]。此外，针刺眼部相关穴位，球结膜微循环形态、血流量、血液流变学及黄斑区视网膜血流均有明显改善[24-25]。

2.2 改善眼部血流量机制

目前关于针刺对脑血流量的研究[26-27]表明，针刺刺激可以激活颅内基底前脑胆碱能血管舒张系统，激活脑皮层实质中血管内皮毒蕈碱和烟碱乙酰胆碱，诱发胆碱能舒血管反应，增加脑血流量。同时也有学者对针刺如何调控眼部脉络膜血流量进行研究，Shimura 等[28]应用激光多普勒血流仪测定了皮肤机械刺激对麻醉大鼠眼部ChBF 的影响，证实了皮肤机械刺激是通过激活自主神经产生ChBF 的反射反应。Steinle 等[29]报道了起源于上涎核的副交感神经对脉络膜血管的舒张作用是激活了大鼠一氧化氮（nitric oxide，NO）系统，使ChBF增加，而不是通过激活毒蕈碱受体发挥作用[30]。最新研究[32]认为，视网膜、脉络膜及视神经乳头血供是终端闭合关联系统（inter-relationship system），脉络膜视网膜血供增加可以促进视神经乳头处血流改善。因此，针刺作为躯体传入刺激，对眼局部血流量调节可能是基于脉络膜血流的躯体自主反射机制激活副交感传出神经激活NO 系统，使脉络膜血管舒张，血流量增加。基于最新研究观点推测脉络膜血流量增加可能进一步改善终端闭合关联系统中视神经乳头血供，缓解视神经缺血状态改善眼部微循环。针刺对眼部血流量的调节机制值得深入研究。

3 针刺对视觉电生理的作用

电生理检测包括图形视网膜电图（PERG）、多焦视网膜电图（mfERG）、视觉诱发电位（VEP）等，可以定量分析并客观评价青光眼视神经功能，其中PERG 和mfERG 可以客观反应视网膜神经节细胞功能，在青光眼视神经损伤早期视野损害之前，即可发生异常[32]。VEP 主要记录视神经至枕叶视皮层之间的视觉相关活动。严良等[33]研究针刺慢性青光眼视神经萎缩患者睛明、合谷等穴位后，多焦图形视网膜电图（mfPERG）振幅明显增高。针刺眼周穴位（睛明、鱼腰、承泣）及远端穴位（足三里、合谷）能明显改善mfERG 振幅，提高视网膜神经节细胞功能。针刺联合药物，毫针透刺，睛明穴深刺等特殊针刺手法，对图形视觉诱发电位（PVEP）有显著改善作用[34]。针刺可以改善青光眼性视神经萎缩患者视觉诱发电位P100 的振幅，视觉中枢的生物电活动增强[35]。电生理检测中振幅和潜伏期等指标可以作为针刺治疗视神经功能变化评估的客观指标。鉴于针刺干预视觉电生理研究文献较少，作为针刺治疗潜在作用机制尚需要进一步研究证实。

4 针刺对细胞凋亡和视神经的作用

青光眼是主要由RGCs 丢失导致视神经特征性损害而致盲的疾病。在青光眼视神经损害机制中NO 的短期释放以及神经营养因子的缺乏等危险因素认为与RGCs 的凋亡有关[36]。过量的NO 可能是导致青光眼RGCs 轴突变性的原因，NO 是凋亡的诱导剂，并证明了青光眼患者视神经乳头筛板前区和筛板区星形胶质细胞中合成NO 的一氧化氮合酶（NOS）的某些亚型明显上调和诱导[37]。研究表明电针可以通过抑制NO的产生，保护青光眼大鼠的视网膜功能[38]。神经生长因子和脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是非常重要的神经营养因子，而且都与针灸机制有关，在青光眼视神经保护方面发挥重要作用[38-39]。此外，研究[40]显示，针刺风池穴能显著逆转视神经损伤诱导的一系列差异表达基因，增加了RGCs 的存活率。

5 小结

目前，西医治疗方法往往能降低青光眼患者的眼压，但并没有解决其潜在的危险因素，针刺等感觉刺激作为西医治疗方法补充使用时，可能有助于眼压的正常化和血液流向眼睛和视神经，对青光眼患者残存视功能的维持有潜在有益作用。目前针刺治疗青光眼的许多研究设计尚不完善，在针刺方案规范化基础上，仍需大样本，多中心，设计完善的临床及基础研究来肯定其疗效。随着研究手段的多样化，针刺作为一种廉价和安全的治疗方法，在青光眼治疗中的作用机制需深入研究。