翼状胬肉伴真性红细胞增多症1 例

刘江，文杭，项敏泓

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）是一种骨髓造血干细胞的慢性获得性骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)，其发病率在1～261/1，000 之间[1]。目前认为，PV 的发生与两面神激 酶2（Janus kinase 2，JAK2）的基因突变产物JAK2-V617F 密切相关[2]。PV 的特征是红细胞、粒细胞和血小板的过量产生，主要以血栓形成或梗死为主，而出血相对少见[3]。本例患者行常规翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后，因合并PV 继发术源区的大量出血，临床较为罕见，现报告如下。

1 临床资料

聂某，女，57 岁。右眼红、异物感1 年就诊（2019 年12 月13 日）。查视力：双眼0.6。眼压：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg。右眼结膜充血，鼻侧胬肉生长至角膜缘内侧3 mm 近瞳孔缘，前房清，瞳孔圆，对光反应（+），晶体稍混浊，眼底未见明显异常。左眼检查未见明显异常。患者胃纳可，寐安，二便调。舌红，苔薄，脉细。右眼翼状胬肉切除术病史4 年。西医诊断：右眼复发性翼状胬肉；中医诊断：胬肉攀睛（阴虚火旺证）。收治入院。

入院当日完善检查后行右眼胬肉切除术+自体结膜瓣移植术治疗，术中剪开结膜组织后见创面渗血较多，电凝止血，手术顺利，术后安返病房。夜间患者诉术眼略有胀痛，因加压包扎中，且纱布未见明显渗血渗液，故未予重视。

术后第1 d，患者术眼上下睑均高度淤肿，眶压高，球结膜下大量出血伴结膜表面渗血（图1A），双手可见紫绀（图1B）。追问病史，自诉双手紫绀及嘴唇红紫、双眼结膜充血数年。回顾术前血常规：白细胞计数8.0×109/L，淋巴细胞9.9%，中性粒细胞82.7%，红细胞计数8.41×1012/L，血红蛋白244 g/L，红细胞比容72.2%，平均红细胞容积85.9 fl，血小板计数381×109/L，余均正常。凝血功能：凝血酶原时间19.7 s，活动度47%，部分凝血活酶时间77s，纤维蛋白原1.54g，凝血酶时间25.3 s。予急诊复查血常规：白细胞计数8.4×109/L，淋巴细胞5.9%，中性粒细胞89.4%，红细胞计数8.83×1012/L，血红蛋白249 g/L，红细胞比容77.9%，平均红细胞容积87.2 fl，血小板计数434×109/L。请血液科会诊后，考虑真性红细胞增多症不除外；凝血功能异常。予冰冻血浆400 mL、冷沉淀凝血因子6 U输注、维生素K1 注射液10 mg 静滴、蛇毒血凝酶注射液2 mL 肌注止血，甲强龙注射液40 mg 静滴治疗。当日夜间，患者诉仍有眼部胀痛，加压包扎纱布少量渗血，请示血液科医生，予以局部冰敷治疗。

术后第2 d，患者诉眼部胀痛明显，术眼加压包扎纱布渗血明显增多。转入血液科继续治疗。立即予以羟基脲片0.5 g 口服降血细胞及放血治疗，每日放血1 次，连续7 d，前4 d 每次放血300 mL，后3 d每次放血400 mL，共计放血2，400 mL。骨髓活检示：骨髓有核细胞增生明显活跃（80%），血糖蛋白A 显示红系增生明显活跃；髓过氧化物酶显示粒系细胞阳性。骨髓涂片示：外周血片中成熟红细胞呈叠集现象。JAK2 基因V617F 突变定量检测阳性。明确诊断：（1）真性红细胞增多症；（2）继发性凝血功能障碍；（3）右眼翼状胬肉术后。继续维持上述治疗方案。血液科治疗7 d 后，患者红细胞计数、血红蛋白值和凝血酶原时间逐步恢复正常，12 月23 日予以出院。

二诊（2020 年1 月2 日）：患者眼部淤肿明显消退（图1C），双手紫绀消退皮肤转为正常红润（图1D）。

2 讨论

PV 的特征是外周血成熟红细胞和/或白细胞、血小板异常增多，并伴有血黏滞性增高和髓外造血[4-5]。其发病原因尚未明确，可能与JAK2V617F 基因突变有关[6]。研究[7]表明，MPN 患者JAK2V617F 阳性和高龄患者并发血栓的风险更高，合并血管性疾病导致死亡率增高。PV 患者的平均发病年龄为56 岁，发病多隐匿，出血发生率仅为4.2%[8]。出血率较高的患者具有高JAK2V617F 等位基因突变负荷[9]，多数患者无典型症状，主诉仅为皮肤和黏膜充血。PV 的诊断通常需要存在JAK2 突变，除了有记录的血红蛋白/血细胞比容升高外，还需达到2016 年世界卫生组织[10]对真性红细胞增多症诊断标准所确定的阈值水平：（1）男性血红蛋白＞165 g/L、女性＞160 g/L，或男性红细胞比容＞49%、女性＞48%，或红细胞容积升高；（2）骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；（3）检出JAK2V617F 突变或12 号外显子突变。本例患者血红蛋白为244 g/L，JAK2 基因V617F 突变定量检测为阳性，结合骨髓活检及涂片可确诊为PV。对于该例PV 的治疗，由于是眼部术后手术创面的出血，因此要尽可能促进出血吸收，降低再次出血的可能，并积极预防血栓并发症，防止病情进一步进展，如转为急性髓系白血病。羟基脲、阿司匹林、α-干扰素是一线治疗药物，静脉放血也是常用治疗手段之一[11]。目前尚未发现用于PV 的药物可延长生存期或改变疾病的自然病程，但是可有效预防血栓形成[12]。近年来靶向药物如芦可替尼作为JAK1/2 抑制剂，可有效治疗对羟基脲效果不佳或不耐受的PV患者[13]。

本病例最大特点在于该患者行胬肉切除联合自体结膜瓣移植术属常规眼表手术，且手术顺利，手术中未损伤到内直肌及其他球后组织。但术后出现手术创面的大量出血，甚至球后血肿，主要是由于PV并发凝血功能的异常。通过输注血浆无法改善凝血功能，手术创面持续性出血，给治疗带来困难。当血液科积极治疗PV 后，其血红蛋白下降至接近正常，凝血功能完全恢复至正常水平。患者眼部情况也逐渐好转。PV 合并凝血功能异常临床相对罕见，Colombo 等[14]认为，PV 患者红细胞增多，血液粘度增高，机体为防止血栓性并发症，代偿性启动纤溶系统，因而消耗了大量凝血因子，导致凝血功能异常。同时红细胞数量增多，血流缓慢，使红细胞易于粘附在血管内皮，造成内皮细胞的损伤，从而启动内源性凝血途径，消耗凝血因子导致凝血功能异常[15]。

可见，尽管是眼局部的微创手术，术前基本的血常规、凝血功能等全身的筛查仍非常重要。因此，必须再次强调手术安全问题，以规避相关手术风险的产生。此外，当今医院各学科划分日趋细化，各学科之间的协同合作在医疗诊治过程中显得尤为重要，当各种不可预期的并发症发生时应积极寻求相关专科的协同治疗，从而取得最佳的治疗效果。