非动脉炎性前部缺血性视神经病变的中西医治疗进展

袁晓彤，颉瑞萍，王永涛，张子怡

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是指由于营养视神经的睫状后短动脉发生急性循环障碍，造成视盘供血不足，从而引起的视乳头缺血、缺氧等一系列病理性改变。目前，随着人们生活条件和方式的改变，出现了非常多的影响该病发生的因素，使NA-AION 的发病率呈现出上升趋势，但相关发病机制却未明确。因此，需要对其积极研究，以达到早期预防和选择对应的规范治疗并控制病情发展的目的。故本文将其目前的发病机制假说及治疗进展综述如下。

1 流行病学特征

NA-AION 发病急骤，视功能损伤严重，视力预后不佳，近年来其发病年龄有年轻化趋势，且发病率逐年上升[1]。该病发生有一定的年龄、性别、种族特征。NA-AION 好发于45 岁以上的中老年人，且男性发病率高于女性。在美国50 岁以上人群发病率为（2.3～10.2）/10 万[2]，据学者[3]统计，我国成人发病率为1:16，000。Hayreh 等[4]分析得出NA-AION 的患病年龄多在（60±15）岁，45～65 岁可占到50.00%。田国红等[5]报道国内患者平均年龄为51 岁，男性占68.80%，发病年龄低于国外报道。另外，在美国白种人患者占NA-AION 患者的95.00%，可见种族之间发病存在差异[6]。

2 可能的发病机制及其假说

目前关于该病的发病机制尚不明确，存在各种假说，可以明确的NA-AION 的发生是由于低灌注和缺血造成视神经乳头循环短暂中断所导致[7]，有研究[8]使用光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomographic angiography，OCTA）观察视乳头表面毛细血管网的动态变化，结果提示主要的视网膜血管的信号减少，视乳头周围浅表毛细血管扩张，从而说明该病的发病机制与视乳头处血流灌注有关。

同时，NA-AION 发病与视盘结构形态呈高度密切相关性。由Hoyt[9]首次提出视盘形态构造与NA-AION 发病有明显关系后，得到了多位学者[10-12]的认同。NA-AION 患者90.00%以上伴小视杯甚至缺如，杯盘比小于0.3，视盘直径小于1.20mm。在整个病变的自始至终，轴浆自胞体向轴突末端的连续流动受阻，神经纤维轴杆的肿胀和缺血性营养不良造成恶性往复循环。You 等[13]对中国北方范围4，000 名以上志愿者分析统计发现，在我国成年人中出现小视盘的比例约为38/1，000，与NA-AION 的发病有明显的关系。Hayreh 和Zimmerman[14]用队列研究发现600 余例NA-AION 患者的小杯盘比与NA-AION 有紧密关系，然而他们却支持小视杯或无视杯并不是主要原发因素，而只是继发因素。

3 西医治疗进展

3.1 减轻视乳头水肿

NA-AION 会造成视盘水肿，糖皮质激素是由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用。糖皮质激素为2015 年专家共识[15]中明确提出的可在急性期应用改善视力视野，使视乳头水肿消失的药物。Schmidl 等[16]发现，雌激素能舒张血管使眼部组织血流灌注增大，使用糖皮质激素能改善绝经后妇女眼部血管疾患。然而糖皮质激素不会显著改善NA-AION患者的视敏度，但同时可能造成眼压升高、无菌性眼内炎、视网膜毒性等并发症，故逆转缺血不推荐类固醇激素的使用[17]。因此，激素的使用与否，既要考虑NA-AION 是否在急性期，也要考虑激素所带来的副作用。

3.2 改善局部循环及增加氧供

有学者[18]观察NA-AION 患者眼底血流情况，结果表明，其视网膜中央静脉改变，分支增多，动静脉比明显降低，动静脉变细变直，这说明NA-AION 会造成眼底血液循环功能的改变，故临床上多有使用改善血液循环的药物。在改善循环方面运用较多的是复方樟柳碱注射液、肝素和华法林等药物。复方樟柳碱注射液是氢溴酸樟柳碱和普鲁卡因的复方制剂，具有调节血管活性物质、缓解局部血管痉挛及增加血流量的作用[19]。NA-AION 急性期和慢性期视盘血管密度均有显著的减少，但急性期减少较慢性期更加明显，其中慢性期鼻侧下方毛细血管密度较急性期显著减少[11]。因此，在使用改善血液循环药物时，剂量与病程的关系值得更进一步研究。

对眼组织而言，在高压氧环境中，即使无携氧血红蛋白，仅脉络膜血管内的由高压氧造成的血浆物理溶解氧即可满足整个视网膜的氧耗，加之视网膜本身血氧大幅上升，可使视网膜免受或逆转缺氧性损害。此外，高压氧可减轻组织水肿[20]。胡亭[21]对2001 年—2012 年的相关文献进行Mate 分析，得出高压氧联合改善微循环中成药治疗NA-AION 疗效优于单纯改善微循环的中成药。然而，高压氧是用物理方式直接满足眼部血供，但是否可以单独使用和联合用药，及联合用药的药物选择还有待进一步探索。

3.3 营养神经

NA-AION 会造成急性的视神经损伤，故为了恢复神经功能，有了一些营养神经药物。鼠神经生长因子是近年来发现的一种能够修复受损神经元的生物活性分子，是至今为止发现的唯一不仅对中枢及外周神经的正常神经细胞有营养因子作用，而且具有调节损伤神经修复机能作用[22]。维生素B12能通过参与形成神经髓鞘脂蛋白，对神经组织乃至视神经的修复具有促进作用，能保持中枢和外周的有髓神经的功能完整性。口服胞磷胆碱能够保护视网膜神经节细胞，增强视觉通路的神经传导功能。近年来又有一种新药RPh201，它是植物来源乳香胶的提取物，已被证明能刺激新神经元和突触的形成[23]。这为NA-AION 患者治疗用药提出新思路，但剂量及使用时间还有待进一步研究。

因此，营养神经药物的使用能有效提高患者的视力，改善视野，从发病机制的角度治疗疾病，保护视神经，是一种较有效的用药选择。

3.4 免疫抑制剂

若自身免疫淋巴细胞被保留在淋巴组织中，能有效防止其对机体中枢神经系统的损害。Lenk J[24]使用甲氨蝶呤治疗后发现，NA-AION 患者视神经乳头肿胀和视野丧失是可逆的，同时可以停止类固醇激素的治疗，潜在病理主要考虑包括自身免疫性疾病诱发NA-AION 的情况。

4 中医治疗进展

中医认为本病属“暴盲”“视瞻昏渺”的范畴。《审视瑶涵·瞻视昏渺症》[25]云：“此症谓目内外无症候，但自昏渺曚昧不清也”。关于暴盲的病因病机，历代医家都有不少的论述。归纳起来主要为外感六淫，实火上犯，灼伤目系；情志内伤，气机郁滞，上壅目系；久病体虚或虚火内伤，目系失养[26]。医家或采取辨证论治施以方药，或辨证选穴进行针刺，均治疗有效。

4.1 中药内治

中医理论常认为该病气不行血，同时结合发病年龄较大，辨证为气虚血瘀，常以补气活血为治则[27]。赵娣[28]观察NA-AION 患者82 例（96 只眼），随机分为2 组，对照组采用银杏叶提取物注射液治疗，治疗组将患者分为气滞血瘀型、肝阳上亢型、气血两虚型及肝肾阴虚型四型，分别予以桃红四物汤、补阳还五汤、八珍汤、明目地黄汤治疗1 个月，观察组较对照组，有效率达70.08%，视野指数提高且眼部血流各项指标显著改善。

血栓通注射液属于中成药制剂，现代药理研究[29]总结，该注射液可透过血脑屏障发挥对抗脑垂体后叶素的作用，能保护内皮细胞，其方药中三七总皂苷、黄酮苷成分可作用于人体血管壁，从而降低毛细血管通透性，扩张血管，且该注射液具有双向调节血糖的作用，从而达到改善微循环的作用。近年来多联合用药，有学者[30]提出，血栓通注射液联合复方樟柳碱能够减少机体氧耗，改善视盘血供，达到更好的治疗效果。

4.2 针刺疗法

针刺作为中医学传统手法，在治疗视神经疾病方面也有独特的优势，田紫煜[31]通过光动力法制备兔眼NA-AION 动物模型，并通过细胞凋亡检测试剂盒进行荧光标记，计数细胞调亡，证明了针刺腧穴能够干预造成视神经损害的细胞凋亡过程，具有神经保护作用，且眶内＋眶外针刺组效果最为显著，提示临床上使用眶内+眶外的选穴方法更利于疾病的恢复。苏玉芳[32]观察NA-AION 患者50 例，治疗组采用针刺疗法，对照组采用复方樟柳碱注射液疗法，结果表明，治疗组视野平均缺损度及视神经纤维层厚度的减少较对照组均下降的更低（P＜0.05），治疗组总有效率（92.00%）高于对照组84.00%（P＜0.05）。

多医家[33-35]通过辨证论治，施以不同的中药方剂，达到了改善视功能的效果。针刺虽效果明显，但在辨证取穴方面还有待进一步研究，且针刺的选穴与针刺方式均各有所长。

5 中西医结合治疗进展

近年来，中西医结合治疗急性期前部缺血性视神经病变也成为一种新趋势，通过西药迅速控制病情，中药调理，缓慢恢复，控制复发率。

方旭林[36]对64 例患者（80 只眼）进行临床疗效观察，发现曲安奈德联合川芎嗪注射液的观察组较单纯使用曲安奈德的对照组，观察组患者视力治疗有效率、视野治疗有效率、视乳头水肿治疗有效率分别为90.00%、85.00%、87.50%，均高于对照组77.50%、72.50%、75.00%，差异有统计学意义。提示这种糖皮质激素联合中药的方式能改善患者症状，提升视觉质量，减轻视乳头水肿。

葛根素注射液为葛根中提取分离纯化的一种黄酮苷，葛根为豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根，性凉、气平、味甘，具清热、降火、排毒的功效。刘爱琴[37]观察诊断为NA-AION 的早期患者88 例（88 只眼），常规西医治疗组用药为泼尼松片、醋甲唑胺片、甲钴胺片、复合维生素B 片，中西医结合组为常规西药组加葛根素注射液，用视野计观察平均敏感度和平均缺损及血液流变学相关指标，结果表明，中西医结合组总有效率为84.09%，高于单纯西药组的59.09%，差异有统计学意义（P＜0.05）。且血液流变学指标表明，中西医结合组的变化较单纯西药组更加明显。

西医与中药的联合，在已有的Meta 分析[38]证实在视力指标、总有效率指标均优于单纯使用西医疗法。同时笔者观察发现，在治疗早期确诊病例中有一定的优势，具体机制还有待进一步探讨研究。

6 小结

综上所述，NA-AION 病因复杂，发病机制尚未明确，且影响因素众多，可供选择药物甚多，需根据患者具体情况具体分析，明确各类药物特性，分析影响因素，选择最佳给药方式，从而获得最佳治疗效果与最小的毒副作用。糖皮质激素使用效果明显但副作用多，随着技术进步，各种复合制剂的出现，针对病因用药选择更多。中医药是中华民族的瑰宝，合理应用中药及针刺手法，中西医结合治疗在临床上也同样有很大价值。权衡利弊，不断研究和探索，在适当的病程进展，寻求最佳的治疗方案，才能更好地为患者服务。