基于仲景伤寒体系探讨流行性结膜炎的证治

张玮琼，李军，接传红，王建伟，王晶莹

流行性结膜炎是一种广泛流行的眼部传染病，夏秋季节最易发生，可由多种病原微生物感染所致。近10 余年，数次的传染病暴发，证明了早期预防的重要性，而眼睛既是病毒复制的场所，又是病毒转移到眼外部位而导致脏器感染的门户。流行性结膜炎在世界许多国家和地区均引起过暴发流行。据报道[1]，全球80%以上的结膜炎是在疫情报告发布之前，有些甚至早于报告的暴发日期。因此，流行性结膜炎的早期意识，能够有效预防流行性疾病的大暴发。

我国从3，000 多年前的殷商时期就开始探索传染病的病因病机，从“鬼神致病”到“六气致病”[2]，直到东汉末年《伤寒杂病论》的问世，医圣张仲景创造性地用六经分析归纳疾病的演变和转归，用八纲辨别病性、病位、邪正消长和病态表现，建立伤寒体系，发展了疫病理论，开外感病辨证论治之先河。伤寒体系为诊疗一切外感热病提出了纲领性的法则，成为指导后世医家临床实践的基本准绳。

1 伤寒体系

早在《素问·热论》[3]中提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”，为后世广义伤寒的形成奠定了基础。此后《难经·五十八难》[4]中也明确指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，首次将各种热病列属于伤寒之下。张仲景吸收《黄帝内经》《难经》的思想撰写了治疗外感热病集大成的 《伤寒杂病论》，建立了伤寒体系，是中医诊治外感热病的里程碑。其中《伤寒论·伤寒例第三》[5]云：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，首次提出“寒疫”的概念。仲景认为，伤寒是一切外感病的总称，其中，传染性强、病情危笃者称“寒毒疫病”，是感受非时暴寒邪气引发的急性流行性疾病。仲景在《伤寒杂病论》中较为系统地总结了伤寒（包括疫病）的传变规律，首创“六经辨证”，分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六种类型，同时反映了疾病病位的深浅。

1.1 太阳之邪可传诸经

太阳主表而统营卫，为六经之藩篱[9]。伤寒毒邪侵入人体，邪伤太阳，体表不温，腠里不固，表现为发热、怕冷、头身痛的太阳伤寒证。因肺主皮毛，肺气郁闭而见鼻塞、干咳、呼吸不畅。素体脾胃虚弱者，毒邪很快由太阳直中太阴，如“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”[5]。若阳明胃经津液不足，毒邪由太阳传阳明，见发热面红、大便不畅，例如“太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”[5]。若气血亏虚，邪气因入，与正相搏，结于胁下，毒邪传入少阳，即“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧”[5]。若心肾阳虚、虚寒内生或心肾阴虚、毒邪直中少阴，表现为四肢厥冷、但欲寐等少阴寒化证，重者痰水内盛，上犯于肺出现呼吸困难，上犯与心而见心悸失眠，甚至出现心包积液的危重证候，可看作是疫病危象及不良预后。

1.2 阳明之邪不再传经

邪入阳明，燥热之邪炽盛，不从内清、下泻，不能解。故《伤寒论》[5]云：“阳明居中，土也，万物所归，无所复传”。阳明燥热之邪易伤及相关脏腑，但病邪仍在阳明。

1.3 三阴之邪正气渐弱

疾病恢复期，邪盛正衰，邪入太阴是三阴病的开始阶段。肺脾气虚，气机失调，水液不化，多见气短乏力、纳差呕恶、便溏不爽。中阳虚衰，下利日久，必损脾肾之阳，病邪传入少阴。若外邪伤及厥阴之脏，寒郁阳遏，可见寒热错杂之证。

若邪气盛而正气不衰，亦可见太阳阳明合病，太阳少阳合病，甚至三阳合病以及传而未尽的并病。六经辨证揭示的是伤寒的共性，涵盖宽泛，临床上仅停留于六经层面远远不够，应在实践中不断摸索，“观其脉证”，不可囿于“循经传”“越经传”的说法。

2 《伤寒杂病论》眼部辨证特点

张仲景以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了包括理、法、方、药在内的较为完整的辨证论治原则，使中医学的理论基础与临床实践紧密结合起来。主要体现在整体观念和同病异治2 个方面。

2.1 整体观念

《灵枢·大惑论》[3]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”五脏六腑的精气充足、流畅地灌注于目，是眼能正常发育和发挥功能的条件。《素问·五脏生成篇》[3]曰：“诸脉者，皆属于目”，《灵枢·口问》[6]曰：“目者，宗脉之所聚也”。目是十二经脉的汇聚之处，人体经络气血皆上集于目，目得润养而能视；反之，经络瘀滞，目病也多有所反应。仲景继承《黄帝内经》理论，从整体观念出发进行眼部辨证，为后世治疗眼病结合全身辨证论治的方法奠定了基础。

张仲景注重眼与五脏六腑的关系，认为眼病多由于脏腑功能失调引起，通过眼周或目络的颜色、眼部形态变化，结合全身表现，通过六经辨证和脏腑辨证，发现脏腑功能强弱，审证求因，最终达到“阴平阳秘”的动态平衡。

2.2 同病异治

张仲景善于眼病的辨证。相同的病症，不同的病机，治法各异。这种同中求异的辨证方法，对后世眼科发展影响很大。

以目赤为例，诸如：（1）“热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中则伤”[5]；（2）“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”[5]；（3）“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”[5]；（4）“病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼”[7]。以上4 条均有目赤的描述，但辨证却各不相同。其中（1）中太阳表实证出现厥脉之象，发热重而见目赤脉多；（2）中邪入少阳，正邪相争，胆腑有热，相火妄动，少阳经气不和，经中有热而目赤；（3）中表邪由表入里，郁而化热，阳气上壅而见目赤。（4）中湿热循肝经上注于目而见“目赤如鸠眼”。眼病若以目赤为主要症状，则须鉴别以上3 种病机变化。然临床运用同病异治的辨证方法时，不必完全拘泥于原文，应重视“三因制宜”原则，才能充分体现辨证论治的临床思维。

3 流行性结膜炎临床表现

流行性结膜炎的症状主要包括眼红、眼痒眵多、畏光流泪，沙涩灼痛等，属于中医“天行赤眼”范畴，多为疫疠之气上犯白睛，或肺胃积热，相召疫疠之气，内外合邪，上攻于目而成。通过眼部表现，对病位和病程的判断有一定参考意义。张仲景在观察全身表现的同时，对眼部情况的描述也很全面。他根据病邪所在部位的不同，把疾病的轻重转归，充分体现在眼部症状上，如“目赤”“畏光”“面目浮肿”“目泣自出”等。

（1）目赤：太阳表实证出现厥脉之象多见“目赤脉多，睛不慧”[5]；表邪由表入里，郁而化热，阳气上壅而见“面赤，目赤，独头面摇”[5]；湿热循肝经上注于目而致白睛红赤见“目赤如鸠眼”[7]；热犯少阳胆腑，相火妄动，见“目赤，胸中满而烦”[5]；（2）目肿：外邪初侵，寒湿侵袭中焦，脾阳不振，运化无权，水液不循常道，泛滥于目胞，水湿困脾，表现为“目下有卧蚕，面目鲜泽”[7]；寒水之气内结，误治，脾阳受损，津液停聚，水湿泛滥而致“小便不利，水谷不化，面目手足浮肿”[7]。另外，对于脉三部俱紧的寒邪内盛之证，若后期脉相调和，出现将愈之象，表现为“脉和，其人大烦，目重，睑内际黄者”[5]；（3）目疼：邪犯阳明，因阳明经行于目下而多见“目疼、鼻干、不得卧”[5]；（4）畏光：病邪日久化热，热挟湿共同郁闭于肺，卫闭营实，正邪交争，烦热畏光，见“发烦目瞑”[5]；（5）干涩：邪陷阳明，中焦燥实下劫肝肾之阴，肝血不能上荣于目，致黑睛不和，见“目中不了了，睛不和”[5]；（6）流泪：水湿停聚于内，痰饮伏于胸膈，心阳受阻，饮邪上迫泪窍而“满喘咳吐，……，目泣自出”[7]。

4 流行性结膜炎病因病机

《金匮要略》[7]在首篇论及杂病病因时提到“千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”，提出了多因杂至的发病观点。这是中医学中最早的比较明确的病因学说。纵观仲景对眼部症状的描述，流行性结膜炎的常见病因多为热邪、湿邪、痰饮、毒邪、瘀血等。

4.1 湿

伤寒初期，病位在肺，湿毒上受壅肺，气机阻滞，见双目干涩、畏光、鼻塞、干咳、呼吸不畅，上焦清虚之处尽为有形之邪阻滞，喘憋肺痹，重者必见神昏、烦躁、汗出肢冷等内闭外脱的危证。伤寒病多以湿邪为患，有寒湿和湿热之别。寒湿者，多直中太阴，或过用寒凉之剂，热退阳伤而湿益深[8]，外邪从寒而化，可见面目浮肿、口渴喜热饮、纳呆等；邪入三阳，湿热相蒸，壅塞于内，见目痛目赤、潮热、小便难、颈项强等湿热壅盛的全身症状。

4.2 热

湿毒入里日久，郁而化热，热入阳明，津亏肠燥，传导失司，见目赤目痛、高热、大渴、大汗出；热邪上迫于肺，而见烦热畏光、喘憋、咳痰；上扰心神，见心悸谵语、惕而不安、目干涩；热邪下灼肝肾之阴而见双目干涩、腰膝酸软、眩晕、双目直视。热入少阳，枢机不利，相火妄动而见目赤、胸胁苦满。若高热反复，耗伤津液，此时气粗喘憋、咳嗽少痰、大便秘结等全身症状明显。

4.3 痰、毒和瘀

水湿停聚于内，聚湿成痰，上迫泪窍而流泪。毒和瘀多壅阻气机。《成书便读》[9]云：“毒者，火邪之盛也”。毒为阳邪，伤津耗气，灼伤肺络，热毒壅滞，而见目痛目赤、高热、咯血；热毒内陷心包，内闭外脱而见目痛、神昏烦躁、手足逆冷等症。邪毒顽恶难解、痰瘀胶结、正气损耗，脏腑损伤增加毒邪化生，终致痰、毒、瘀互结，病势缠绵，变证从生[10]。

5 辨证论治

5.1 初感疫疠，太阳表束

临床表现：患眼沙涩痒痛，畏光流泪，眵多，白睛红赤、溢血，胞睑红肿，兼见恶寒、发热、头身疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。其病机病机疫疠之气困束皮毛、肌表，太阳失和，肺气郁闭，形成太阳表寒证，外邪上犯白睛，故沙涩痒痛、畏光流泪；邪郁而不散，故白睛红赤；郁热伤及眼部脉络而白睛溢血；邪壅于胞睑而见胞睑红肿；舌质红，苔薄黄为初感疫疠之气，尚未入里，热象不重。治宜解表祛邪、疏风清热，多选麻杏石甘汤加减[11]，解表清肺，使疫毒从表而解。若症见无汗，烦躁口渴，宜大青龙汤加减[12]，外散表邪，内清里热，药后汗出热退症减。若白睛红赤甚，溢血广泛者，加牡丹皮、紫草，以清热凉血退赤；眼睑硬肿者，加白芷、浙贝母、天花粉，以加强消肿散结之功；眵多如脓者，加黄连，以清热燥湿；头痛甚者，加白芷、薄荷，以祛风散邪、清利头目；若风热在少阳经者，加柴胡，以清少阳风热；在少阴经者，加黄连，以引经入目。

5.2 疫毒闭肺，阳明热盛

临床表现：患眼白睛赤肿、溢血，刺痛畏光，胞睑红肿，黑睛生翳，眵多胶结，热泪如汤，兼见头痛烦躁、口渴引饮、溲赤便结，舌质红，苔黄厚，脉数。肺胃素有积热，复感疫疠之气，内传阳明化热，内外合邪，上犯于目，壅滞不散，是其主要病机。热邪不解，灼伤津液，故口渴引饮，溲赤便结。邪热羁留，侵袭黑睛而见黑睛生翳。舌质红，苔黄厚，脉数均为邪入阳明的表现。治宜清热泻火，解毒散邪，治以白虎汤清热生津为主，如热盛阴亏较重，用白虎加人参汤。《伤寒论》[5]云：“阳明汗多者，急下之，宜大承气汤”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”阳明病里热蒸腾，迫津外泄则发热，汗多伤津，阴液枯竭，内结腑实，故当大承气汤[13]急下存阴。若胞睑红肿明显，重用桑白皮，加桔梗、葶苈子，以泻肺、利水消肿；白睛赤肿明显者，加生地黄、牡丹皮，以清热解毒，凉血退赤；黑睛生翳者，加蝉蜕、刺蒺藜、木贼，以祛风退翳；大便干结者，加大黄、芒硝，以通腑泻热。

另外，有报道[14]运用白头翁汤治疗木火刑金所致的天行赤眼，收效甚佳。除此之外，如伴眼局部症状者可予利巴韦林眼药水、更昔洛韦眼药水、鱼腥草滴眼液、熊胆滴眼液等外用眼药。

6 小结

通过对比分析发现，仲景的伤寒体系详细论述了伤寒的发病和传变机制，同时对眼部诸多病症和病因病机阐述详尽得当。《伤寒杂病论》虽未就眼病方面进行专篇论述，但在叙述各种眼部表现的同时，多伴有各种全身表现。目赤是外邪侵袭白睛最常见的表现，在书中也没有单独以此进行辨证，说明伤寒病一类迅速邪毒内陷，成为全身疾病。因此，在治疗上以全身症状伴随眼部症状进行辨证论治，谨守病机、辨证论治、知犯何逆、随证治之，充分发挥整体观念和同病异治的优势。

追溯历史，《伤寒杂病论》的理法方药在我国历次传染病的防控治疗中都发挥重要的作用。若能从中挖掘出宝贵经验，未病先防、既病防变、愈后防复，对传染病的预防和治疗，降低病死率，都有一定的借鉴作用。