与肿瘤相关的视神经病变

徐全刚

(中国人民解放军总医院眼科医学部神经眼科 北京 100039)

本文提出的与肿瘤相关的视神经病变并非一个独立的疾病实体，而是一大组疾病，包含视神经原发肿瘤、视神经转移瘤、肿瘤引起的压迫性视神经病变、副肿瘤性视神经病变以及肿瘤放射化学治疗(简称放化疗)引起的视神经病变等。该组疾病虽不是神经眼科常见病，但却是神经眼科应该了解并掌握的不可或缺的部分，临床上容易被误诊或漏诊。本文结合文献及解放军总医院神经眼科团队的经验，尝试对常见的肿瘤相关视神经病变的特征及治疗加以重点归纳，期望能提高广大神经眼科医师对该组疾病的认识。

1 病因及流行病学

1.1 视神经原发肿瘤 视神经原发肿瘤最常见的是视神经胶质瘤，其次为视神经鞘脑膜瘤。

视神经胶质瘤分良性和恶性2种类型。良性占大多数，为少年良性毛细胞型星形细胞瘤，常在10岁以内发病。部分患者合并1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)，双眼发病但未累及视交叉的视神经胶质瘤绝大多数合并NF1。仅25%的患者肿瘤局限于视神经，45%～70%的患者会累及视交叉或视交叉之后。另一种较少见的类型为成人恶性视神经胶质瘤，病理为高级别星形细胞瘤或多形性胶质母细胞瘤[1-2]。

视神经鞘脑膜瘤占视神经原发肿瘤的1/3，起源于蛛网膜绒毛的脑膜上皮帽状细胞，为一种生长缓慢的良性肿瘤，分为原发性和继发性。原发性视神经鞘脑膜瘤绝大多数始发于眶内，少数始发于视神经管内；继发性视神经鞘脑膜瘤远较原发性常见，由蝶骨翼、额叶、鞍旁、嗅沟等部位的脑膜瘤通过眶上裂或视神经管蔓延而来。女性较多见，45～55岁为发病高峰期，95%为单侧视神经受累，5%由单侧经视神经管及视交叉发展至对侧视神经。双侧发病多数与2型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 2，NF2)相关，尤其是儿童发生的双侧视神经鞘脑膜瘤须注意排查NF2[3-5]。

1.2 压迫性和浸润性视神经病变 眶内、鼻腔或颅内多种肿瘤或转移性肿瘤均可以对眶内段、管内段、颅内段或视交叉产生压迫性或浸润性损害。最常见的眼眶肿瘤是海绵状血管瘤，常见的颅内肿瘤有垂体瘤、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤及生殖细胞瘤等。视神经转移瘤最常见的是乳腺癌，其次为肺癌。

1.3 副肿瘤性视神经病变 通常发生于中老年患者，可先于肿瘤出现，也可在发现肿瘤或治疗肿瘤后发生，是全身肿瘤的一种远隔效应[6]。

1.4 放射性视神经病变 眶内肿瘤放射粒子植入，鼻咽癌放射治疗(简称放疗)，视神经原发肿瘤或视神经附近鼻、眶、颅内肿瘤的放疗均可引起放射性视神经病变。放射总剂量超过6 000 cGy，或每日剂量超过200 cGy时较容易发生，往往表现为迟发性，即在放疗后数月至数年后发生。其发生机制通常认为是放射性血管病变导致视神经缺血性损伤。

1.5 中毒性视神经病变 有文献[7-8]报道，某些肿瘤化学治疗(简称化疗)药物如多烯紫杉醇、太平洋紫杉醇等可引起药物诱发的中毒性视神经病变，其对视神经的确切毒性机制尚不明确。

2 临床特征

1) 视神经胶质瘤的临床表现，因受累部位不同而各异。眶内视神经胶质瘤常首先表现为缓慢加重的无痛性眼球突出、眼位偏斜。当肿瘤体积较大时出现压迫性视神经病变表现，如视力下降、视野缺损、视盘水肿或苍白、视网膜中央静脉阻塞等。少数患者还可继发新生血管性青光眼、虹膜红变、眼缺血综合征等。个别患者可由于瘤内出血而出现急性视力下降；累及视交叉及下丘脑时可出现双颞侧视野缺损及内分泌改变，甚至会并发颅内压增高和脑积水。

恶性视神经胶质瘤临床表现为急性视力下降，类似视神经炎(optic neuritis，ON)，5～6周内发展至失明，很少出现眼球突出，1年内死亡。

2) 视神经鞘脑膜瘤临床通常表现为缓慢进展的无痛性视力下降，但视神经管及近眶尖部位的视神经鞘脑膜瘤患者会出现快速视力下降，容易被误诊为ON或非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)。典型者表现为三联征：视力下降、视神经萎缩、视神经睫状分流血管。眼球突出及结膜水肿也较常见，后部视神经鞘脑膜瘤可出现慢性视盘水肿及眶前段视神经蛛网膜下腔增宽。

3) 副肿瘤性、放射性及中毒性视神经病变常表现为急性视力下降。副肿瘤性及中毒性视神经病变通常为双眼发病，而放射性视神经病变的受累眼别与放疗部位相关。部分患者急性期可合并视盘水肿或出血(图1)。中毒性视神经病变的另一特征是中心视力损害，典型视野改变为中心暗点，光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)显示黄斑节细胞层变薄往往早于神经纤维层变薄。

图1 副肿瘤性视神经病变患者眼底(右眼) 视盘边界模糊，下方盘沿及盘周可见少量渗血。

4)眼眶前部肿瘤或眶内巨大肿瘤引起的压迫性视神经病变常可导致视盘水肿，而颅内、视神经管或视神经管旁以及眼眶后部的肿瘤引起的压迫性视神经病变则通常不引起视盘水肿。此外，还可出现进行性视力下降、视野缺损、色觉障碍、视盘凹陷、视神经睫状分流血管等。视神经管旁的肿瘤，哪怕是体积微小的肿瘤，即可引起视神经蛛网膜下腔增宽(图2)。

图2 神经鞘瘤眼眶MRI A.T2加权像(压脂)，右眼视神经蛛网膜下腔略增宽；B.增强扫描可见眶尖视神经管出口占位病变，呈明显均匀强化，边界清，术后病理为神经鞘瘤。

3 诊断及鉴别诊断

诊断往往要依靠影像学，眼眶CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是必不可少的，甚至是首选的检查，通常要做增强扫描。

视神经胶质瘤眼眶CT及MRI可见视神经呈纺锤形增粗，常伴扭结，病变侧视神经管扩大。MRI T1加权像肿瘤呈等或低信号，T2加权像呈高信号，增强后均匀强化，有时病灶周边强化，中心呈坏死或囊变(图3)。上述影像特点可作为与ON的鉴别要点，后者急性期虽也可水肿增粗，但往往为轻度，不如视神经胶质瘤显著，更不会出现扭结、坏死或囊变。

图3 视神经胶质瘤眼眶MRI T1加权像增强扫描(压脂)，右眼视神经眶内段增粗，周边强化，中心呈囊变，术后病理证实为视神经胶质瘤。

恶性视神经胶质瘤早期MRI显示视神经增粗不明显，与ON难以鉴别。这种情况下可以采取糖皮质激素试验性治疗，激素对ON效果显著，而对恶性视神经胶质瘤最初产生轻度缓解，随后症状加重。除非难以诊断或者为了给后续的治疗提供病理依据，一般不建议活检。

典型视神经鞘脑膜瘤MRI增强扫描横轴位或斜矢状位呈现“双轨”征，冠状位呈现“靶”征，视神经本身不强化(图4)；眼眶CT增强也可见“双轨”征，可合并钙化，钙化提示肿瘤生长较慢。该病须注意与视神经周围炎、结节病、淋巴瘤等疾病鉴别。对于病变不典型而难以确诊的患者，也可以进一步行正电子发射体层成像(positron emission tomography，PET)或单光子发射计算机体层摄影(single photon emission computed tomography，SPECT)检查。与上述恶性视神经胶质瘤诊断流程类似，对不能明确诊断者可行短期糖皮质激素试验性治疗。由于活检存在医源性视神经损伤或肿瘤扩散的风险，一般不建议进行[4]。

图4 视神经鞘脑膜瘤MRI增强扫描 A.横轴位，视神经鞘增粗强化呈“双轨”样，病变从眶内延伸至颅内；B.冠状位，增粗强化的视神经鞘呈“靶”样，肿瘤未侵犯中央的视神经。

副肿瘤性视神经病变的MRI特征与ON类似，单纯从影像上无法鉴别，血及脑脊液中的副肿瘤抗体(抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗CV2/CRMP5、抗Ma2/TA、抗amphiphysin抗体等)阳性有助于诊断。若MRI发现单侧视神经蛛网膜下腔增宽，需要仔细排查视神经管旁的肿瘤。

中毒性视神经病变的早期MRI，视神经可无异常，部分患者表现为视神经水肿，呈对称性长T2信号，尤其在视交叉部位呈中心型长T2信号具有一定特征性，有时可伴强化。

4 治疗及预后

即使少年毛细胞型星形细胞瘤属于低级别肿瘤，其自然病程仍难以预测，一般认为1岁以内发病者肿瘤生长较快，预后较差，但合并NF1者除外。肿瘤发展一般发生于确诊后2年之内，12岁以上患儿的肿瘤很少再继续发展，然而仍有部分患儿在青春期时丧失视力，因此，必须强调对视神经胶质瘤的患儿在18岁前始终保持密切随访。

视神经胶质瘤的治疗须个体化，包括随访观察、手术、化疗及放疗，目标是尽可能长久保存有效视力。对非进展的肿瘤患者给予观察，而进展期的肿瘤尤其是视功能的进行性下降是考虑治疗的主要原因。手术指征包括无有效视力，并且出现威胁视力的严重突眼，或者肿瘤有向视交叉发展的趋势，成人恶性视神经胶质瘤也可以选择肿瘤广泛切除。自2000年以后，化疗已成为一线治疗，适用于任何年龄。放疗适用于5岁以上的进展型视神经胶质瘤患者，尤其是分次立体定向放射治疗(fractional stereotaxis radiotherapy，FSRT)、质子束放疗、立体定向放射外科(stereotaxic radiosurgery，SRS)等新技术的应用均取得了显著疗效。对部分成人恶性视神经胶质瘤患者采用放化疗联合可达到缩小瘤体及延长生存期的目的[2]。

视神经鞘脑膜瘤的治疗方法包括观察、放疗或手术，也须遵循个体化原则进行选择。对于视力较好、瘤体较小的患者首选观察，有些儿童发病的原发性视神经鞘脑膜瘤并不进展，因而对这部分患者也建议观察。如果以保留视力为治疗目标，原发性视神经鞘脑膜瘤一般不考虑手术切除，因为手术会严重影响视神经的血供而导致失明。对于已失明患者，或视力严重下降几无可能保留的患者，或肿瘤明显侵及颅内，可能威胁视交叉及对侧视神经的患者，可考虑手术。精准的SRS近年来成为一种可靠的治疗方案，但需要由有经验的医疗团队完成[5]。我们与解放军总医院第一医学中心放射外科团队协作对一组视神经鞘脑膜瘤患者进行了射波刀治疗，经随访发现肿瘤缩小或停止生长，视力稳定甚至有所改善，未见明显并发症发生。此外，某些生物活性复合物可能成为有前景的治疗手段，但其有效性及安全性仍有待进一步研究加以确定。

视神经附近肿瘤引起的压迫性视神经病变的治疗应请相关专科会诊，根据肿瘤的性质、部位及患者全身状况选择治疗方案，尽可能做到最大化去除肿瘤并最小化其副作用。副肿瘤性视神经病变的治疗原则是尽快找到原发肿瘤，在原发肿瘤得到有效控制的基础上，若全身状况允许首选大剂量糖皮质激素冲击治疗。放射性视神经病变往往呈不可逆损害，治疗上可以短期内试用中小剂量激素，并给予改善微循环药物。中毒性视神经病变的治疗应与相应专科协商，权衡利弊，在不影响化疗效果的基础上立即终止导致视神经损害的药物，换用其他无视神经毒性药物，同时给予改善线粒体功能药物及B族维生素治疗，部分轻症患者视功能可能有所恢复，严重者可留下后遗症。

5 结语

综上所述，肿瘤相关的视神经病变涉及病因种类众多，临床表现既有相似之处又各自独具特征。患者往往首诊于眼科，这就要求广大眼科医师全面提高对本组疾病的认识，结合病史及辅助检查仔细甄别，尤其要抓住影像资料的细微差别，避免误诊为ON或NAION而贻误最佳治疗时机。治疗策略的选择尚缺乏统一标准，很多方面还存在争议，建议多学科(包括神经眼科、眼眶外科、神经外科、耳鼻喉科、放射科、放射外科)会诊协商制订诊疗方案。