同伴互助教学（PAL）在产科体格检查教学中的应用

李 星 伍财亮 周学欣 张竹苑 陆惠芳 吴 昊

（上海市第一人民医院产科 上海 200080）

产科是一门注重临床实践的学科，目前产科体检还是以带教老师理论授课、示范，最后学生之间互相练习的教学模式为主，但由于产科较其他学科有其特殊性，包括患者的特殊性、患者隐私保护意识加强、教育资源的失衡、愿意配合的患者少等，一定程度上制约了目前的产科临床体检教学的发展[1]。目前，同伴互助教学方法（Peer Assisted Learning PAL）在国外得到较广泛使用，同伴互助教学是指具有相似社会背景的人群之间相互学习，并通过教学自我学习的一种教学方法，其参与者并非专业教师[2]。多项研究表明PAL在增强学习兴趣、提高学习效率、理论知识与实践技能的掌握等方面均有良好的促进作用。本项研究旨在探索PAL在产科体检教学中的可行性及有效性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取于2018年9月—2019年6月在我院产科病房参加临床实习的157位三年级医学生作为研究对象，按随机数字表法随机分为实验组和对照组，实验组内又分为两组，3组学生在年龄、性别、平时学习成绩等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 分组实施方法

将在我院学习的三年级医学生随机分成2组，即实验组和对照组，对照组采用常规教学方法，即在产科检查理论授课后由产科高年资主治医师给他们进行产科体检示范，并让学生在医学模型上练习；实验组在产科检查理论授课后开展产科体检PAL教学，其PAL课程与理论授课相联系，由一名助教（第五年的临床实习医学生）对4-6名学生进行教学，时间是60分钟。实验组再随机分为2组，其中一组接受体检技巧课程，目的是加强手法培训，培训后学生在彼此身体或医学教学模型上进行体检实践；另一组实施临床患者体检课程，在医院产科病房进行，由助教在每次课程前确定患者以确保患者的配合。课程开始时助教在孕妇腹部进行正规产科检查示范，然后让学生给孕妇检查，为避免孕妇的不适每个孕妇安排两名学生体检。

课程结束时给学生和助教分别发放调查问卷表，要求一周内收回。

为补充PAL学习，事先录制产科临床体检教学录像，涵盖了针对医学生和住院医培训水平的产科四部触诊、骨盆外测量、宫高腹围测量等检查方法。由一名产科专家分步教授检查手法，然后从头到尾示范一遍完整过程。三组学生均可结合录像观摩。

1.3 评价方法

比较实验组和对照组、实验组中两小组学生OSCE考核产科体格检查成绩，同时对调查问卷内容进行归纳整理和分析。调查问卷主要对教学效果进行评价，包括对教学内容的掌握度、满意度、学习效率、操作能力等。每项选项包括很好、好、一般、较差、很差5个选项。

1.4 统计方法

使用Wilcoxon秩次检验和Mann-Whitney检验，t检验对数据进行统计分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

对照组的OSCE考核产科体格检查成绩明显低于实验组，P＜0.05，差异有统计学意义（见表1）。此外，在教学内容的掌握度、满意度、学习效率、操作能力等方面，实验组均优于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，且接受临床患者体检课程的学生在教学内容的掌握度、满意度以及操作能力方面表现突出的人数明显多于接受体检技巧课程的人数（见表2），显示了PAL在产科体检教学中取得了良好的效果，并在学习效果、满意度、提升自身操作能力上均表明PAL由于传统教学方法。

表1：两组OSCE考核成绩结果（x±s）

表2：教学效果评价

3 讨论

产科是一门以临床为基础、注重实践的学科，临床见习及实践十分重要。产科专科体检包括腹部四部触诊、骨盆外测量，临床医学专业的学生应该在第四年接触专科体检，并通过OSCE考试检验学习情况。以往产科专科体检的教学由产科高年资主治及以上医生在实训中心模型上对学生进行教学，学生缺乏在孕妇真人身上进行体检的锻炼，很难形成深刻印象，产科医生工作繁忙，学生也很难找到老师就具体的体检操作要领进行探讨，所以学生往往在短时间内就遗忘，参加OSCE考试之前需要再请产科医生进行考前辅导，这样既不利于学生的学习，他们仅为了应付考试而学习，并不能真正掌握产科专科体检的技能，而且也给产科医生增加了工作量。因此探讨最优化教学方法，培养医学知识和临床技能更出色的医师是目前医学教育的努力目标。在国外同伴互助教学已广泛应用于医学理论知识和临床技能的教学，但国内PAL教学尤其是产科教学相关的文章甚少。

PAL最早在18世纪由Bell提出，指通过地位平等或匹配的伙伴（同伴）积极主动的参与讨论和反馈来获得知识和技能的学习方式，是一种以强化学生为主体的教学形式，更是一种合作式的教学活动。西澳大学首先提出由高年级医学生给低年级医学生提供临床体检辅助教学，全过程由学生掌握发展和走向，没有任何老师参与其中。实践结果发现低年级学生高度满意PAL教学，且几乎所有的学生都有明显的知识水平提高，而高年级学生作为PAL教学中的助教既完善了自身专业知识，还提高了教学技能和教学自信心。

不同于教师直接教学，PAL由仅有少量或完全没有教学经验且临床专业知识很少的学生实施，有研究认为学生助教在临床体检教学上同样优秀。在教学效果方面，由于助教与他们的学生有相似的知识水平，对比专业教师他们的“认知”相对较为一致，因此他们的教学能在更合适的水平实施；此外相比与传统带教老师相处时学生们心理压力大、情绪紧张，学生助教则更容易接近，更利于和谐亲密关系的建立，缩短学生与老师之间的心理距离，从而提高教学效果。

PAL教学并不只惠及参与的学生，作为助教的高年级学生也从中获得了知识的查漏补缺和教学经验，有观点认为助教从PAL中获益多于学生。在准备一节课的时候，助教首先要深入理解教学内容，并对学生可能会提问的问题进行准备，做这些工作的时候会发现个人的知识短板并查漏补缺。早先的研究显示，一方面助教临床体检教学的能力得到提高，同时在此过程中提高了自信，增强了知识储备，71%的助教发现在辅导体检技巧课程后他们自己的专业知识得到进一步提升，参与临床患者体检课程的助教87%认为自己的专业知识得到进一步提升。另一方面，助教沟通技巧和表达能力的加强以及教学自信的增强，也有利于日后医患关系的发展。PAL教学中助教-学生的关系与医生在向患者解释医学信息时的医患关系相似，因此通过PAL“预演练”医患对话可有效提高助教的医患沟通能力。最后，PAL是临床体格检查有效的补充教学方法，将其正式纳入医学课程可以缓解医学生人数增加而导致的教学人员缺乏的压力。

总之，在产科体检教学中引入PAL方式，既可以提高低年级医学生的产科体检技能，又能让高年级实习医生的产科专业知识得到进一步强化和提高，同时还提高了实习生助教的教学能力，增加其教学自信心，还可以缓解产科临床医生的教学工作压力，这是一举三得的好事；更重要的是，通过PAL教学方法在产检体检教学中的实施，可以进一步掌握PAL教学方法，继而可以推广至其他领域的教学。