经伤椎单双侧置钉及跨伤椎置钉对A1型胸腰椎骨折患者疗效及并发症的影响

王立山, 卢海波, 钱 浩

(辽宁省辽阳市中心医院骨外科, 辽宁 辽阳 111000)

胸腰椎骨折是临床常见脊柱外伤,胸腰段指T11～L2节段,因其为脊柱活动程度转化区域,由相对固定的胸椎过渡至活动度大的腰椎,具有特殊生物力学特点,其发生率占脊柱骨折70%～90%[1]。交通事故与高处坠落是其主要致病原因,多发于青壮年,临床表现为站立行走障碍、腰背部疼痛。随着影像学技术的不断完善,可明确诊断胸腰椎骨折,但其治疗方式选择尚无统一标准。跨伤椎置钉固定是传统手术方式,但容易也能发椎体骨梁恢复不完全,机体负重时椎承载力减弱,影响力学稳定,远期甚至出现内固定失败、矫正丢失等并发症[2]。近年来,有研究[3]表明,经伤椎置钉技术可有效解决上述问题,具有良好临床效果。但临床有关经伤椎单、双侧置钉疗效的研究鲜有,基于此,本研究旨在探究经伤椎单、双侧置钉及跨伤椎置钉对A1型胸腰椎骨折患者疗效及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年5月至2020年5月本院收治的A1型胸腰椎骨折患者129例为研究对象。按照随机数字表简单随机分为A、B、C组,各43例。纳入标准：①所有患者均符合胸腰椎骨折诊断标准；②根据AO分型患者均为A1型胸腰椎骨折；③患者可正常沟通,听力与理解能力正常；④患者均知情同意；⑤患者双侧椎弓根及小关节突完整,无骨折脱位；⑥椎管占位50%以下患者。排除标准：①手术禁忌证患者；②陈旧性骨折、病理性骨折或骨质疏松严重患者；④神经损伤或术中需行椎管减压者。三组患者性别、年龄、骨折椎体等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。

表1 两组一般资料比较n(%)

1.2方法:对所有患者进行气管插管全麻后,常规消毒铺巾后于脊柱外固定架上取俯卧位,保持胸腰段脊柱处于适当过伸位,术前30min常规使用抗生素药物预防感染。根据C臂X线透视确定伤椎位置,以其中心取后路正中切口,由椎旁肌间隙入路,逐层切开皮肤与筋膜,暴露椎体关节突与横突基底部。采用Winstein法进行椎弓根螺钉置入。首先于伤椎上下相邻椎体置入椎弓根螺钉4枚,A组患者(跨伤椎置钉)不与伤椎处增加置顶；B组患者(经伤椎单侧置钉)于伤椎任意单侧置入万向螺钉；C组患者(经伤椎双侧置钉)于伤椎双侧均置入万向螺钉。注意保持伤椎螺钉长度略短于上下锥体,根据患者骨折节段预弯连接并安装,撑开复位骨折椎体后将螺帽拧紧,C臂X线透视椎弓跟螺钉深度、位置合适。三组患者术后均给予肢体气压预防静脉血栓,术后48h使用抗生素预防感染,术后第3天进行X线复查,引流量<50mL给予引流管拔除。所有患者均保持绝对卧床1周,1周后可进行针对性腰背肌肉逐渐锻炼。三组患者麻醉与手术操作由同组医师完成。

1.3观察指标:①比较三组患者围术期指标(术中出血量、手术时长、下地行走时间、完全负重时间、住院时间、伤椎前缘高度比丢失率、伤椎矢状位Cobb角丢失率)。②比较患者术前、术后1周、术后1年伤椎矢状位Cobb角、伤椎前缘高度压缩率及Oswestry功能障碍情况的差异。伤椎矢状位Cobb角：侧位片伤椎上下椎板水平延长线的夹角。伤椎前缘高度压缩率=伤椎前缘真实高度/伤椎前缘参考高度×100%。Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[4]：包括疼痛强度、生活自理、提物、干扰睡眠、性生活、社会生活、步行、坐位、站立、旅游共10个项目,每个项目6个选项,以第一个选项为0分,后面选项以此记为1～5分。若如有10个问题都做了问答,记分方法=实际得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一个问题没有回答,则记分方法=实际得分/45(最高可能得分)×100%,得分越高功能障碍程度越严重。③并发症：术后对患者随访1年,统计患者并发症情况(螺钉松动及连接杆移位、浅表感染、椎弓根螺钉穿破椎弓根壁等)。

2 结 果

2.1三组患者围术期指标比较:A组术中出血量、手术时长均低于B、C组(P<0.05),下地行走时间、完全负重时间、住院时间、伤椎前缘高度比丢失率及伤椎矢状位Cobb角丢失率均高于B、C组(P<0.05),但B、C组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组围手术期指标比较

2.2三组患者手术前后伤椎矢状位Cobb角与伤椎前缘高度压缩率比较：术前,三组VAS评分、伤椎矢状位Cobb角、伤椎前缘高度压缩率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后1年三组VAS评分均随时间降低,伤椎矢状位Cobb角、伤椎前缘高度压缩率均随时点变化先降低再升高,且术后1周、术后1年,A组伤椎矢状位Cobb角、伤椎前缘高度压缩率均高于B、C组(P<0.05),但B、C组之间比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者手术前后伤椎矢状位Cobb角与伤椎前缘高度压缩率比较

2.3三组患者手术前后Oswestry功能障碍情况比较:重复测量方差分析显示,术前、术后1周,三组Oswestry功能障碍得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年,三组Oswestry功能障碍得分均低于术前与术后1周,且B、C组Oswestry功能障碍得分均低于A组(P<0.05),但B、C组之间比较无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者手术前后Oswestry功能障碍情况比较

图1 典型病例影像

患者,男,72岁,因“摔伤致腰背部疼痛”入院。经影像学检查显示为第一腰椎压缩性骨折,存在腰椎棘突间隙压痛,主动屈伸活动受限。1a、1b:术前影像学检查显示第一腰椎压缩性骨折1c:显示跨伤椎置钉内固定术治疗1d:术后1年DR显示椎体高度恢复1e、1f:内固定物取出术后DRA。

2.4三组随访比较:随访过程中,三组患者均无死亡事件发生,无血管、神经和内脏损伤等严重并发症出现。末次随访时,A组患者有2例出现螺钉松动及连接杆移位,1例出现浅表感染；B组1例出现螺钉松动,1例浅表感染；C组仅1例浅表感染,且三组患者浅表感染经对症治疗后痊愈。另A、B、C组患者椎弓根螺钉穿破椎弓根壁各2、1、1例,三组均进行螺钉调整后均恢复正常。末次随访时,DR及CT检查跨伤椎置钉内固定术组典型病例影像见图1。

3 讨 论

脊柱作为人体骨性结构,可通过椎间盘辅助人体纵向负重,维持人体形态,且其解剖位置具有特殊性,对重要腹腔及胸腔脏器具有保护作用[5]。生理状态下脊柱受压后,椎间体间隙可发生可复性形变,具有较强稳定性,但当其发生损伤时会发声生不可逆形变,严重者可影响脊髓导致神经功能损伤,而胸腰椎骨折便是在重力创伤下发生的常见脊柱损伤[6]。又因胸腰椎管内有脊髓,椎管附近有重要脏器,胸椎骨损伤在造成脊柱功能障碍同时对脊髓与脏器亦有损伤可能[7]。针对A1胸腰椎骨折临床治疗主要是对断骨进行支具外固定复位或长期卧床休息。但研究表明其复位效果不理想,具有遗留顽固性腰痛及迟发型凸畸形风险,增加后期治疗难度[8]。近年来有研究发现,椎弓根内固定修复治疗可通过脊髓压迫的解除、脊柱稳定的重建及椎管容积恢复等实现治疗效果。其中跨伤锥螺钉置入固定治疗是将枚椎弓根螺钉置入伤椎上下相邻2个椎体进行复位固定,通过纵向撑开力恢复压缩椎体高度,复位螺钉与复位器械产生提拉力使骨折椎体复位,可最大程度保留椎体活动度,减少相邻椎体阶段退变可能,但因其承载应力较大,有效支持不足,不能进行前中柱有效重建,易发生内固定松动、断裂、丢失现象[9]。既往生物力学研究指出：胸腰椎骨折发生后,患者抗扭转力下降可达70%,而椎体椎弓根可提供60%拔出强度和80%轴向刚度,椎体松质骨仅可提供15%～20%拔出强度,为经伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折提供理论依据[10]。而经伤椎椎弓根置钉固定在直接推顶及压缩后柱方面的优势明显,可有效促进脊柱原有的生理高度及曲度恢复,同时延长前柱、缩短后柱,因此符合生物力学特征。且研究指出,经伤椎椎弓根置钉固定可直接借助顶推力实现复位,同时其扭转效果良好,可有效维持关节突及伤椎椎根的连续性,确保脊柱的运动单位,进一步减少内固定系统的悬挂及平行四边形效应,提高了腰椎的稳定性,有效避免脊柱后凸形成。另据文献报道,经伤椎椎弓根置钉固定还可有效提高胸腰椎拔出轻度与轴向刚度,增强固定稳定性,同时经伤椎椎弓根置钉可分散连接杆应力,较少悬挂距离,增加椎体前中柱侧屈应力,可有效预防后期椎体高度丢失与后突畸形[11]。本研究中,术后1周、术后1年,A组伤椎矢状位Cobb角、伤椎前缘高度压缩率及Oswestry功能障碍均高于B、C组。提示经伤椎侧置钉治疗A1型胸腰椎骨折的疗效优于跨伤椎置钉。

另本研究显示B、C组之间各指标比较均无明显差异,提示经伤椎单、双侧置钉治疗A1型胸腰椎骨折患者疗效无明显差别。分析原因可能为：①既往生物力学实验表明,经伤椎单双侧置钉相比增加内固定稳定性效果无明显差别；②经伤椎单侧置钉未使两侧生物学强度产生差异,未出现脊柱侧方成角。③患者发生胸腰椎骨折及进行手术复位均会损伤周围韧带及椎间盘,单双侧置钉只能分散应力从而减轻损伤,并不能避免损伤。既往研究显示：6钉和5钉较传统4钉固定更具稳定性,但6钉和5钉稳定性无明显差异；我国学者通过对42例胸腰椎爆裂性骨折病人进行回顾性分析,经随访单双侧置钉患者影像学指标及功能障碍程度无明显差别,均与本研究结论一致[12]。

综上所述,经伤椎侧置钉治疗A1型胸腰椎骨折患者疗效优于跨伤椎置钉,其可有效预防后期椎体高度丢失与后突畸形,改善患者预后。且经伤椎单、双侧置钉间疗效无明显区别,临床可根据患者情况进行方案选择。