概念图对护生及临床护士评判性思维能力影响的系统评价

雷延源，崔香淑

延边大学护理学院，吉林133000

随着护理教学体制改革的推进和护理教育质量的提高，护理教学的手段与方法也呈多样化、系统化发展。概念图作为一种新的学习方法融入护理教学和临床实践中，已成为当前研究的热门话题[1]。早在20世纪80年代，美国康泰尔大学的Novak等[2]教授提出通过绘制概念图的方法提高学生学习积极性的教学策略，后经发展，概念图作为一种教学方法引入护理教育领域[3]。近年来，国内外护理教育领域开展的研究较多，已证实概念图在护理教学方面可以取得显著效果，有助于提高护生的自主学习能力，加强对知识的学习和应用[4-5]。评判性思维能力被认为是护理核心能力的重要组成部分[6]，然而护生毕业后走向临床是否具备批判性思维能力值得进一步探讨，因此，从护生阶段开始即需培养批判性思维能力，以便到临床护理岗位可以发现问题、解决问题。鉴于当前针对概念图是否可以有效提高护生及临床护士的批判性思维能力尚缺乏循证依据，本研究特采用Meta分析的方法探讨概念图对护生及临床护士评判性思维能力的影响，以期为护理教育领域更广泛应用概念图提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象为护理学在校学生或临床护士；②研究类型为随机对照试验(RCT)或类实验；③试验组为概念图应用于护理教学或临床实践的干预方法，对照组接受传统护理教学方法或传统护理实践方法；④结局指标为护生或临床护士的评判性思维/批判性思维。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②综述、会议论文、原始文献中统计数据不全或无法转换。

1.2 检索策略

中文文献以“概念图”“护生/护士”“护理教育”“评判性思维/批判性思维”为检索词，检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WangFang Database)、维普数据库(VIP)。英文文献以“nurses/nursing students”“nursing education”“concept map”“critical thinking”为检索词，检索PubMed、Web of Science、EMbase和the Cochrane Library。检索时间为建库至2021年3月1日，同时根据参考文献手动检索进一步补充。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者独立按照纳入与排除标准各自独立阅读文献标题和摘要，在排除明显不符合的文献后进一步阅读全文，以最终确定纳入文献，对存在分歧的研究由第3位研究者决定是否纳入。纳入文献的质量由Cochrane系统评价手册的文献质量评价方法评定。内容包括：随机分配、隐藏分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。最后将纳入的研究分为3个等级：①A级，所有评价指标均正确，低度偏倚；②B级，有1项或1项以上指标未描述，中度偏倚；③C级，有1项或1项以上指标不正确或未使用，高度偏倚[7]。

1.4 数据提取

采用统一的表格提取数据，包括：① 研究的一般情况、作者姓名、发表年份等；②样本量；③试验组和对照组的干预措施；④量表来源；⑤文献质量评价等级。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的 RevMan 5.3软件进行 Meta分析。通过χ2检验(α=0.05)并结合I2定量分析确定研究间异质性。若P≥0.1且I2<50%时，表明研究间异质性较小，选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%时，表明研究间临床异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析[8]。效应量合并时，连续性资料采用标准化均方差(SMD)为效应分析统计量；效应量均以95%置信区间(CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初次检索获得文献264篇，查重后得到文献214篇，经阅读文题及摘要排除与主题无关、研究类型、综述等文献后，进一步阅读全文复筛，排除干预措施不符合纳排标准，文献质量评级为C级以及无法获取全文的文献，最终纳入9篇文献[9-17]。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 纳入文献的流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册的文献质量对所纳入的文献质量进行评价。纳入的9篇文献质量等级均为B级。9篇文献中1篇文献[16]采用计算机产生随机数字法；1篇文献[10]对护生的随机化分组是基于学生编号进行的，以奇数结束的学生分配到对照组，以偶数结束的学生分配到试验组；2篇文献[12，14]均提及随机，但并未阐述具体的随机方法。9篇文献分配隐藏均未阐述；有3篇文献[9-10，12]描述了为试验组与对照组互相作用造成污染，研究过程采取2个阶段进行。纳入研究的质量评价见表2，纳入研究的风险偏倚见图2。

表2 纳入研究的质量评价结果

图2 纳入研究风险偏倚的百分比图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 概念图对护生和临床护士评判性思维的影响 9项研究[9-17]报道了不同的概念图干预方法对护生或临床护士评判性思维的影响，最终获得样本试验组601例，对照组608例，对依从性结果进行异质性检验，P<0.000 01，I2=90%，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组护生和临床护士的评判性思维能力高于对照组，差异有统计学意义[SMD =0.98，95%CI(0.57，1.39)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 两组护生和临床护士评判性思维能力比较的Meta分析

2.3.2 不同国家概念图对护生和临床护士评判性思维的影响

根据研究进行亚组分析，经χ2检验并用随机效应模型进行数据合并分析，结果显示，无论是国内还是国外概念图干预方法均可提高护生和临床护士的评判性思维能力[国内：SMD =0.76，95%CI(0.28，1.25)，P=0.002；国外：SMD =1.11，95%CI(0.53，1.69)，P=0.000 2]，详见图4。

图4 不同国家护生和临床护士评判性思维能力比较的亚组分析

2.4 发表性偏倚及敏感性分析

本研究采用漏斗图进行发表偏倚的判断，纳入研究均较集中，故存在发表偏倚的可能性较小。对本研究各项对比指标分别用固定和随机2种不同的模型计算并比较结果，可以根据2个结果的一致性程度来判断可靠性大小[18]。发现2种模型合并的SMD值及95%CI差别不大，故认为本研究的文献结果可以合并。

3 讨论

3.1 概念图对护生及临床护士的评判性思维能力影响

评判性思维又被称为批判性思维，最早源于古希腊哲学家苏格拉底。评判性思维于20世纪80年代引入护理领域，并作为护理学科的理论与哲学基础。此后有护理学者将其赋予新的内涵，认为评判性思维是护理人员对护理问题解决方法的思维和推理过程，而非单一的解答，是以护理目标为导向，以护理专业知识、技能为基础，在护理实践过程中不断做出合理的评估、判断及自我调控的反思推理过程[19]。目前评判性思维已经成为护生在校学习或临床护士工作中所必须具备的核心能力之一，因此，需要国内外学者重视和加强培养护理人员的评判性思维能力。本研究结果表明，概念图作为一种学习方法可以明显提高护生和临床护士的评判性思维能力，且优于传统护理教学方法或传统学习方法(P<0.01)，这与Roshangar等[20]的研究结果相似。分析原因可能是概念图能够将复杂的护理知识与概念以图解的方式更加直观地、结构化地展现出来，对比传统的死记硬背的方法更能帮助护理人员理论联系实际，便于理解和记忆。因此，概念图值得在护理教育领域进一步推广和应用。目前，国外将概念图应用于科研和教学比较普遍，一些研究表明概念图是一种有效的实用性教学工具，不仅对护生和护士有显著的促进作用，而且对病人的健康教育也起到良好的效果[21-23]。然而在国内虽然有较多的关于概念图的实例应用研究，但其在各高校的护理教学与临床实践中应用仍然不足[24]。笔者认为可能有2方面原因。其一，在国内护理教学中缺乏对概念图的统一认识，导致教师在实际教学过程中难以真正应用好概念图，因而忽略了使用概念图对护生的批判性思维的训练和培养；其二，在国内临床实践中就诊病人多，护士工作压力大，重复式的护理操作成为临床护士的主要工作，因此往往缺乏批判性思维模式。本研究以护生和临床护士的评判性思维能力为结局评价指标，通过系统评价的方法将研究条件相同的独立发表的研究报道进行综合分析，以期为今后提高护生和临床护士的批判性思维能力及应用研究提供依据。

本次Meta分析结果显示异质性较大，故采用了随机效应模型进行分析。分析可能与纳入的研究对象包括护生和护士有关，这2个人群的教育背景和临床经验均存在较大差异，故有待于后续研究进一步验证。但是以不同研究实施的国家为区分点进行亚组分析，结果进一步表明国内和国外研究均显示概念图对护生和临床护士的影响是积极的，有利于护生及临床护士的评判性思维能力的提高。因此，在今后护理教育与临床护理实践中需要积极推广和应用概念图这一学习方法，有利于提高护理人员的综合素质从而推动护理学科的发展。

3.2 本研究的局限性

①本次研究纳入的RCT和类实验研究难以做到测量工具上的统一，建议以后研究者可以应用较为普适的测量工具进行更加严谨的RCT；②本研究虽然进行了亚组分析，但异质性还是相对较大，故采用了随机效应模型进行分析，其结果仍表明概念图可以明显提高护生和护士的评判性思维；③纳入文献的方法学缺陷问题可能对分析结果的可靠性产生影响。

4 总结与展望

目前，评判性思维已经被公认为是培养护理人员的核心能力之一，但因其具有较强的逻辑性以及复杂、抽象的特点，需要进行长时间的实践及检验才可促进护理人员思维的转变，从而使其能够在多变复杂的临床工作环境中更好地适应。对于我国的护理教育领域来说，未来还需要不断地探索出适合我国护理人员实际情况的培养方法，以切实提高护理人员评判性思维能力。在护理学科中积极应用概念图是护理教学方法和观念的进步，也是以护理核心能力为本位教育的具体体现。本研究结果显示，概念图应用于护理教学和临床实践中，可以提高护生和临床护士的评判性思维能力，提高专业综合素质。但是由于本研究纳入文献的质量不一、数量较少，未来还需要大样本、高质量的RCT来确认概念图在护理教学和临床实践中的优势。