预见性护理干预糖尿病足应用效果的Meta分析

丁 苗，沈莉莉，张 宁

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210008

糖尿病作为一种非传染性疾病，在卫生系统的成本、时间和人力资源中占有很大比例。目前，由于生活方式的改变，糖尿病及其并发症的发病率有所上升，糖尿病足是糖尿病的常见并发症[1]。糖尿病足是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的病人，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变[2]。约25%的糖尿病病人在其一生中会合并足部溃疡[3]，在严重情况下可能会发展为感染和肢体截肢。根据糖尿病足伤口护理共识发展会议的统计数据，14%～24%的糖尿病足溃疡病人最终需要截肢[4]，而且糖尿病病人的下肢截肢率是非糖尿病病人的5～13倍，世界上每30 s就有一条肢体因糖尿病而丧失[5]。可见，糖尿病足是一个不容小觑的公共卫生问题[6]。另一方面，我国的人口基数大，拥有世界上最多的糖尿病足病人。因此，开展对糖尿病足的积极防治非常必要。有研究表明，通过适当的护理和教育，85%的糖尿病足截肢是可以预防的[1]。糖尿病足的常规护理包括遵医嘱抗感染、改善微循环、调脂治疗、血糖控制、健康教育、饮食护理等。该护理模式传统固定，临床应用效果良好，但缺乏针对性，不能因人施治。近年来，一种新型护理模式(预见性护理)逐渐在临床推广应用，该护理模式具有较强的超前性，需要护士结合实际情况对病人做出全面评估，及时发现存在的危险因素和潜在的护理问题，并针对性制定相应的护理措施应对与预防。有研究表明预见性护理模式能有效降低重症监护室(ICU)病人不良反应发生率[7]、减少手术风险[8]、促进脑卒中病人恢复并降低其肺部感染率[9]。糖尿病足的预见性护理主要包括预见性健康教育、预见性心理护理、预见性足部分级护理(Wagner分级)等。有研究表明，预见性护理应用于糖尿病足病人有提升病人治疗自觉性、降低空腹血糖、提高治疗总有效率等积极作用[10-22]，但目前尚缺乏相关的循证医学证据。因此，本研究通过检索相关文献，应用Meta分析方法，系统评估预见性护理在糖尿病足病人中的应用效果，为预见性护理的临床推广应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

研究设计为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，语种仅限于中文、英文文献。

1.1.2 研究对象

糖尿病病人，符合糖尿病足诊断，诊断标准依据中国医疗保健国际交流促进会、国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会制定的中国糖尿病足诊治指南(2020年版)[2]推荐的诊断标准制定：糖尿病病人因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。

1.1.3 干预措施

预见性护理组：结合病人的实际情况在常规护理基础上对病人做出全面的评估，发现存在的危险因素和潜在的护理问题，并针对性制定相应的护理措施应对与预防。常规护理组：包括遵医嘱抗感染、改善微循环、调脂治疗、血糖控制、健康教育、饮食护理等。

1.1.4 结局指标

治疗总有效率、空腹血糖水平、自我管理能力评分、足部护理行为评分。

1.1.5 排除标准

①存在认知沟通障碍；②合并其他严重脏器疾病或闭塞性血栓脉管炎疾病；③数据缺失或无法提取原始数据；④书信或仅有摘要；⑤重复发表或被撤回的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普数据库和万方数据库(WanFang Database)，检索时间为建库至2020年7月1日，检索采用自由词与主题词相结合的方式。英文检索词包括“diabetic foot/diabetic/foot”“nursing”“noutine care/nursing”“usual care/nursing”“predictive care/nursing”。中文检索词包括“糖尿病足”“护理”“常规护理”“预见性护理”。

1.3 资料提取

由2名研究员依据纳入与排除标准阅读文题和摘要进行初筛，再进一步阅读全文进行复筛，再对最终纳入文献提取数据，任何分歧都通过与第3位研究员讨论解决。主要提取资料包括第一作者、出版年份、研究设计、病例数、年龄、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究员根据the Cochrane Library 提供的偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，评估内容包括随机分组、隐蔽分组、对研究对象和结果测评者实施盲法、对结果评价实施盲法、选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚和发表偏倚等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用加权均方差(MD)或标准均方差(SMD)。二分类变量采用比值比(OR)。根据Q检验和I2值计算出研究间的异质性，当I2≤50%且P≥0.1时则各研究间异质性较小，使用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2>50%时则各研究间异质性较大，使用随机效应模型进行Meta分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索共纳入219篇文献，其中重复文献12篇，根据标题及摘要信息排除文献113篇，最终13篇[10-22]文献符合纳入研究。文献筛选流程详见图 1，文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价

由2名研究员根据Cochrane系统评价手册对符合纳入标准的文献进行方法学质量和偏倚风险评估，详见表2。

表2 纳入RCT研究质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 空腹血糖

共有3篇[14，16，18]文献比较了两组病人空腹血糖情况。常规护理组与预见性护理组各157例。各研究间统计学异质性较大(I2=54%，P=0.11)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，预见性护理组空腹血糖控制效果更佳，差异有统计学意义[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]，详见图2。

图2 两组空腹血糖比较的Meta分析森林图

2.3.2 自我管理能力评分

共有3篇[13，19，21]文献将自我管理能力评分作为评价指标。常规护理组134例，预见性护理组135例。各研究间统计学异质性较大(I2=67%，P=0.05)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，预见性护理组病人较常规护理组病人自我管理评分更高，差异有统计学意义[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 两组自我管理能力评分比较的Meta分析森林图

2.3.3 足部护理行为评分

共有3篇[11-12，20]文献将足部护理行为评分作为评价指标。常规护理组与预见性护理组各131例。各研究间统计学异质性较小(I2=47%，P=0.15)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，预见性护理组病人的足部护理行为评分明显高于常规护理组，差异有统计学意义[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]，详见图4。

图4 两组足部护理行为评分比较的Meta分析森林图

2.3.4 治疗总有效率

纳入的14篇文献中，有7篇[10-12，15，17-18，22]文献报道了治疗总有效率。常规护理组与预见性护理组各277例。各研究间统计学异质性较小(I2=0%，P=0.85)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，预见性护理干预组糖尿病足病人比常规护理组有更高的治疗总有效率，差异有统计学意义[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]，详见图5。

图5 两组治疗总有效率比较的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 预见性护理对病人空腹血糖的影响

血糖控制不佳是糖尿病足发生的根本原因，长期的高血糖状态导致神经及血管的慢性病变。神经系统损害导致皮肤的感觉及排汗功能异常，加之局部血管的狭窄闭塞，致使足部组织柔韧性差，皮肤容易出现开裂、感染，甚至坏死[1]。本研究结果表明，预见性护理干预可显著降低病人的空腹血糖，强化降糖效果[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]。相较于常规护理，预见性护理有着更强的针对性，并且针对性的宣教和心理护理干预强化了病人对疾病的认知，了解血糖在疾病进展中发挥的重要作用。另一方面，血糖监测频率的增加，对特定病人日常饮食的严格管控等预见性干预措施都对血糖控制发挥着积极作用。

3.2 预见性护理对病人自我管理能力及足部护理行为的影响

糖尿病足的治疗需要医护人员及病人共同努力。合理降糖以及常规的药物对症治疗是必要的，然而长期的神经及微血管病变往往很难纠正，因此病人的自我管理以及足部的局部护理亦显得尤为重要[23]，良好的自我管理能力和正确的护理行为也为远期糖尿病足的治疗提供了必要保证。不可否认，每例病人都有着不同的工作需求、饮食以及作息习惯，然而医护的干预往往仅局限于院内，多数病人，尤其是青年病人在出院后常因各种原因而疏于对血糖的管控，为疾病的进展留下一定的隐患。另一方面，一些糖尿病病人的日常足部护理很困难，特别是由于糖尿病和其他慢性病导致视力受限的病人，因为他们无法评估自己的脚，而且每例糖尿病足病人的严重程度、血糖控制情况、预后等方面各不相同，导致每例病人足部护理的方法及重点也不一样，这就要求护理人员在实施护理前充分了解病人的基本情况，发现病人存在的潜在危险因素，提前制订相应的干预计划加以预防，而这一过程也正是预见性护理模式的内在要求。本研究发现，预见性护理干预可有效提高病人的自我管理能力[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]及足部护理行为评分[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]。

3.3 预见性护理对治疗总有效率的影响

治疗有效与否是评价该治疗措施的重要指标。本Meta分析结果表明，预见性护理干预应用于糖尿病足病人可提高治疗总有效率。与常规护理相比，预见性护理干预可有效控制病人空腹血糖，提高病人的自我管理能力以及指导病人实施正确的足部护理行为，从而提升了治疗的总有效率[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]。

3.4 本研究的局限性

①纳入的13篇RCT质量中等，缺少更高质量的证据支持；②只检索到中文、英文语种的文献，且检索筛选后仅剩中文文献，可能存在发表偏倚、文献收录不全面等问题；③部分观察指标(空腹血糖、自我管理能力评分)分析时提示较高的异质性，但纳入文献数量偏少不足以进行亚组分析。因此，本结果有待更多高质量的研究支持。

4 小结

预见性护理干预在提高治疗总有效率、病人的自我管理能力和足部护理行为以及降低空腹血糖方面有显著的效果。尽管预见性护理的实施需要护理人员付出更多的时间和精力，但其效果显著。