社会心理相关因素对复发性流产影响的Meta分析

郭家庄

广州中医药大学第一附属医院，广东510405

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产，由于连续发生2次及以上流产后，再次流产的风险与连续3次流产的风险相近，也有地区将连续2次及以上的流产定义为复发性流产[1]。育龄期妇女中复发性流产的发病率为1%～5%[2]。复发性流产是一类多因素共同作用导致的疾病，除了已经明确的遗传、解剖、内分泌、感染及免疫等因素外，仍有50%的复发性流产病因不明[3]。本研究将影响复发性流产的社会、心理影响因素进行系统评价，旨在为制定复发性流产预防、干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：病例对照研究或队列研究，文种为中文、英文；②研究对象：病例组为复发性流产病人，对照组为既往无自然流产史，或虽有流产史但不足以判断为复发性流产的病人；③暴露因素：复发性自然流产；④结局指标：与复发性流产发生相关的社会心理因素。

1.1.2 排除标准

①数据无法提取或无法合并；②重复发表、综述类、干预类、学位论文或个案报道；③病人复发性流产与社会心理因素无关。

1.2 检索策略

以“复发性流产”“影响因素”为检索词，用AND连接，检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)。以“recurrent abortion”“influencing factor”等为主题词，通过主题词与自由词相结合的方法，检索PubMed、EMbase、Web of Science等英文数据库。检索时间为从建库至2021年1月5日。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员独立依据标题及摘要对文献进行初筛，并交叉核对。所有初筛纳入文献经阅读全文后再次筛查并提取资料，资料提取内容包括纳入研究的作者、发表年份、发表期刊、数据来源等。

1.4 文献质量评价

文献质量由2位经过系统培训的研究生进行评定，用Newcastle-Ottawa评分量表(NOS)对文献质量进行评价(NOS)，对纳入研究的偏倚风险进行评价并交叉核对，如遇分歧则交由第三方裁定。评价内容包括以下 3 方面：①病例组与对照组的选择方法；②病例组与对照组的可比性；③暴露和结局的确定性。NOS评价标准包含8项内容，满分为9分，7分及以上为较高质量文献，7分以下为偏低质量文献。

1.5 统计学方法

用Excel软件记录提取的文献资料，RevMan 5.3软件分析数据。Q检验分析结果间的异质性(α=0.05)，结合I2判断异质性的大小，若P≥0.05且I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.05且I2≥50%则采用随机效应模型进行Meta分析。对二分类资料选择比值比(OR)合并统计量，各效应量均以95%置信区间(CI)表示。文献发表偏倚由RevMan 5.3软件生成的漏斗图识别。通过改变数据模型进行敏感性分析，检验研究结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初筛检索到文献5 547篇(中文文献314篇，外文文献5 233篇)，最终纳入中文文献15篇、英文文献4篇。本研究纳入的文献包括17篇[4-20]病例对照研究和2篇[21-22]队列研究。涉及研究对象350 37例，其中病例组3 861例，对照组31 176例。文献检索流程见图1。纳入文献基本特征和质量评价见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

(续表)

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 个人因素

异质性检验结果显示，年龄、BMI、文化程度经Q检验显示均P≤0.05且I2>50%，提示在纳入的研究中这3个因素存在异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，并按照原研究分类方式进行亚组分析。根据各研究暴露因素年龄设置的不同，将10项研究[6-7，9-13，16-17，19]分为35岁、40岁、30岁3个亚组，分别探讨这3个分界线上下年龄对复发性流产发生率的影响。家族史因素在纳入的研究中异质性较小，故采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示年龄、BMI、复发性流产家族史、文化程度是复发性流产发生的社会心理因素，详见图2～图5。其中年龄≥35岁、超重或肥胖、有家族性复发性流产史、高中以下文化程度为复发性流产发作的危险因素。

图2 年龄与复发性流产的关联性分析森林图

图3 BMI与复发性流产的关联性分析森林图

图4 家族史与复发性流产的关联性分析森林图

图5 文化程度与复发性流产的关联性分析森林图

2.2.2 生活方式

异质性检验结果显示，孕期烟草摄入、饮酒经Q检验显示P≤0.05且I2>50%，异质性较大，故采用随机效应模型。并将烟草摄入因素进行亚组分析。咖啡因摄入在纳入的研究中同质性较好，采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示孕期烟草摄入、饮酒、咖啡因摄入是复发性流产发生的危险因素，详见图6～图8。

图6 烟草摄入与复发性流产的关联性分析森林图

图7 饮酒与复发性流产的关联性分析森林图

图8 咖啡因摄入与复发性流产的关联性分析森林图

2.2.3 心理及物理化学因素

异质性检验结果显示，噪音经Q检验显示P<0.05且I2>50%，存在明显异质性，采用随机效应模型合并。精神压力、有物理化学性暴露在纳入研究中同质性较好，采用固定效应模型合并。Meta分析结果显示精神压力、噪音、有物理化学性暴露是复发性流产发生的危险因素，详见图9～11。

图9 精神压力与复发性流产的关联性分析森林图

图10 噪音与复发性流产的关联性分析森林图

图11 有物理化学性暴露与复发性流产的关联性分析森林图

2.3 敏感性分析及发表偏倚的评估

比较各纳入因素在不同效应模型下的合并效应量，进行敏感性分析，发现合并效应值均较接近，说明Meta分析的结果较为稳定可信。将纳入文献数量大于10篇的BMI影响因素绘制漏斗图，散点分布大体对称，提示发表偏倚的可能性较小，详见图12。

图12 BMI与复发性流产关系的漏斗图

3 讨论

本研究较为全面地对复发性流产病人的社会心理影响因素进行了系统评价，结果提示，可能的危险因素为年龄≥35岁、超重或肥胖、有家族史、吸烟、饮酒、文化程度低于高中、承受精神压力、噪音、咖啡因摄入、有物理化学性暴露，可能的保护因素为有一定文化程度。

3.1 增加复发性流产率的个人因素

随着女性年龄增加，卵巢功能逐步衰退，子宫内环境及内分泌也在逐渐变化，这就导致优质卵子的生成数量下降，胚胎染色体异常的概率增加，胚胎胎儿的生长发育环境受到影响。这与刘玉昆等[23]的研究结论一致，其研究表明年龄≥35岁的复发性流产病人中有60%发生绒毛染色体异常，高于年龄<35岁病人的39%。孕前BMI≥24 kg/m2是复发性流产的危险因素，这可能与超重或肥胖病人易患高胰岛素血症、胰岛素抵抗有关，而两者均是流产的高危因素[24]。另外，高BMI病人子宫螺旋动脉血流量下降，威胁胎儿安全。因此，受孕前应将BMI调整至正常水平，并给予早期常规饮食、运动指导。研究表明，遗传因素在复发性流产发生中起着重要作用。导致复发性流产具有家族遗传性的原因包括女性染色体单基因突变、遗传前血栓状态及基因多态性等[15]。文化程度的高低影响着孕妇的健康意识、性生活防护及个人卫生观念等，如生殖道感染引起的复发性流产，及孕期异常情况判断能力欠缺，延误治疗。

3.2 增加复发性流产率的不良生活方式因素

吸烟、饮酒、咖啡因摄入等不良生活习惯使得胎儿脑细胞损伤的风险增加，影响脑部发育，致使发育异常，引发流产。孕期承受的精神压力可以来自孕妇个人心理状态、家庭环境、工作压力等。当孕妇承受焦虑、抑郁、愤怒等精神刺激时，神经系统与内分泌系统相互作用，交感神经、下丘脑-垂体-靶腺轴释放神经递质及激素影响机体免疫功能[25]。

3.3 增加复发性流产率的精神物理化学性因素

孕妇长期处于噪音环境中，一方面可诱发机体内分泌及性机能紊乱，另一方面透过腹壁传递给婴儿，易引起噪音损伤，影响胎儿大脑的发育[26]。物理化学性暴露包括辐射、邻苯二甲酸酯类物质、甲醛、砷等，研究表明暴露于这些有毒、有害物质会导致胎儿发育异常，增加不良妊娠的风险。

3.4 局限性

本研究具有一定局限性：①部分文献的数据在分析过程中无法整合，这在一定程度上影响结论的可信度；②部分影响因素相关文献数量较少，如精神压力、噪音仅有3篇或4篇，对结果的可信度产生一定影响，尚需更多大样本、高质量研究来证实；③检索范围限于公开发表的中文、英文文献，可能存在文献的收录不全。

4 小结

综上所述，复发性流产社会心理相关影响因素中，年龄≥35岁、超重或肥胖、有家族史、吸烟、饮酒、文化程度低于高中、承受精神压力、噪音、咖啡因摄入、有物理化学性暴露为危险因素。因此，要减少社会心理因素导致的复发性流产，应从多方面加以考虑。鉴于纳入研究数量与质量的局限性，尚需更多大样本的高质量研究予以验证。