住院老年稳定期精神分裂症病人病房内健步慢行康复的实践效果

曾 钢，梁容玉，肖爱祥，桂 荣，李莉莉，黎丽燕

广州医科大学附属脑科医院，广东 510450

精神分裂症是一类慢性、迁延、复发率高、致残率高的严重精神疾病，影响病人的工作、社交和生活[1]。我国精神卫生医疗机构以封闭管理为主[2]，住院老年稳定期精神分裂症病人多，长期封闭住院对病人的认知、社会功能及生活质量造成损害[3]。大多数老年病人又伴多种躯体疾病，行动不便，给住院康复带来挑战[4]。目前，国内外精神科康复训练以病房外为主[5]，国内住院病人多，康复资源相对有限[6]，而我国对老年稳定期精神分裂症病人病房内康复的研究尚少，长期住院又影响其症状稳定，形成恶性循环。本研究拟探讨病房内健步慢行康复训练对住院老年稳定期精神分裂症病人康复的可行性及效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2020年11月在广州某三级甲等精神专科医院慢性病科住院治疗的80例老年稳定期精神分裂症病人。纳入标准：①符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中精神分裂症诊断标准；②年龄≥60岁，病程≥2年，住院≥24周；③阴性与阳性症状量表评分近4周波动在20%以内，临床总体印象量表评分≤4分；④病人或监护人知情同意；⑤生活自理能力评分≥61分。排除标准：①存在视听觉障碍，或严重躯体疾病；②神经系统发育异常；③患有或曾患有药源性恶性综合征，严重迟发性运动障碍；④有精神活性物质滥用或酒精依赖。退组标准：①实施干预期间调整过抗精神病药物种类；②研究期间，病人或监护人要求退出。将住院号按顺序进行编号，采用随机数字表法分为对照组和干预组，各40例。本研究伦理审批编号为AF/SC-08/02.3。

1.2 健步慢性康复训练方法

1.2.1 组建病房内康复团队

在项目实施病房成立由精神科主治医师、康复社工、主管护师各1名、护师2名组成的病房内康复团队。主治医师负责病人的病情评估和筛查，护师负责干预的实施，主管护师负责干预的督导和质控，社工由康复科派出，参与健步慢行康复训练的设计及开展，项目正式开展前完成一致性培训。

1.2.2 建立健步慢行康复训练模式

建立一套便于在住院病房内开展的，适用于老年病人的健步慢行康复训练模式，同时编制健步慢行康复训练手册，内含对病区内绿道区域规划介绍、健步慢行音乐曲目、健步慢行日程安排、参与者任务完成情况记录表等。

1.2.2.1 健步慢行音乐的选定

选定下载慢速、中速、快速各5首动感、节律运动音乐，将15首音乐刻录成光盘，下载到U盘，实施干预的病区各提供1份，供健步慢行康复训练时播放。

1.2.2.2 健步慢行绿道规划

需结合所在病房区域布局特点，将绿道设在较空旷区域，或沿区域外围圈出一条封闭空旷绿道，用色带贴示，沿绿道每隔1.5 m设一个直径30 cm大小颜色圈，相邻圈颜色不同。

1.2.2.3 健步慢行日程安排

工作日开展3次/日，分别在09：00，15：00，19：30，休息日开展2次/日，分别在09：00，15：00，每次20～30 min。采取循序渐进形式，初始2周为过渡期，第1周，工作日每日1次，安排在09：00，休息日暂停，每次15 min；第2周，工作日每日2次，09：00，15：00，休息日1次，每次20 min；第3周起，工作日每日3次，安排在09：00，15：00，19：30，休息日每日2次，安排在09：00，15：00，每次20～30 min。

1.2.2.4 健步慢行参与者指引

参与者在完成基础次数要求基础上，自由选择剩余量。过渡期内，工作日≥1次，休息日不作要求；过渡期结束后，工作日≥2次，休息日≥1次，每次≥20 min。

1.2.2.5 工作人员操作指引

初始2周过渡期内，参与者在工作人员的带领下，在病区内封闭绿道上进行健步慢行，过渡期结束后，即第3周开始，工作人员只做引导和监督，由参与者主导，完成康复训练。

1.2.2.6 引导激励措施

设任务完成记录表，在工作人员指引下，每参加1次健步慢行，在表格内做相应标记，计算完成次数，每周进行排名，按排名高低设一、二、三等奖，按出勤比例设全勤奖、高出勤奖(完成≥80%次数)，以笔记本、笔、低脂低糖小零食作为奖品，按奖项等级进行奖励；参与者自选曲目，在提供的曲目范围内，参与者可自行选择并播放音乐，工作人员择优选项进行组合，并协助播放。

1.2.3 单次健步慢行实施指引

工作人员提前5 min与参与者一起清空整理出病房内绿道路线，动员人员参与，按慢速→中速→快速，反复循环播放音乐，直到结束。音乐起后，参与者按1.5 m间隔，沿同一方向，按音乐节拍行走，音乐停止时结束，清场解散，工作人员全程进行引导或督导。将指引印入手册，方便参与者自行查阅。

1.2.4 个体化入组评估

干预开始前康复团队先按康复手册对稳定期精神分裂症病人进行简要个体化评估，评估其个人爱好、学习能力、运动能力，结合评估结果及其个人康复意愿，共同制定个体化康复计划，并给予鼓励及心理支持。

1.3 干预方法

两组病人在研究期间均维持原药物治疗方案基本不变，均接受精神科常规治疗、护理及康复。对照组接受常规的治疗、护理，参加常规康复活动，如外出工娱、做操、看电视、读书、看报等；干预组在此基础上完成为期12周的健步慢行康复训练。

1.4 效果评价

1.4.1 评价方法

在干预前、干预后3个月及9个月采用住院精神病病人社会功能评定量表(Scale for Social Function in Psychosis Inpatients，SSPI)、阴性症状量表(Scale for Assessment of Negative Symptoms,SANS)、精神分裂症病人生活质量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)对其住院社会功能、阴性症状及住院生活质量进行评估。采用盲评法，由统一培训的2名主管护师在各时间点48 h内，通过观察法和交谈法对病人进行一对一测评。

1.4.2 评价工具

1.4.2.1 一般资料表

自行编制，包括年龄、性别、受教育年限、婚姻状况、病程、体重、体质指数(BMI)、身高、日常生活能力评分(ADL)等。

1.4.2.2 SSPI[7]

用于评估社会功能，量表共12个条目，由日常生活能力(条目1～条目3)、始动性和交往情况(条目4～条目8)、社会性活动技能(条目9～条目12)3个维度组成。采用Likert 5级评分法，0～4分，分数越高，代表该项功能越好。各维度分数相加得到量表总分。总分≤8分代表极重度社会功能缺陷；9～18分代表重度缺陷；19～28分代表中度缺陷；29～38分代表轻度缺陷；>38分表示社会功能正常。本量表适用于慢性精神分裂症病人康复效果的评价，区分度良好。

1.4.2.3 SANS[8]

用于评估精神症状严重程度。量表共24个条目，由情感淡漠(条目1～条目7)、思维贫乏(条目8～条目12)、意志缺乏(条目13～条目16)、兴趣/社交缺乏(条目17～条目21)、注意障碍(条目22～条目24)5个维度组成。采用Likert 6级评分法，0～5分，得分越高，症状越严重。

1.4.2.4 SQLS[9]

用于评估住院病人生活质量，量表共30个条目，由心理社会(15条)、动力和精力(7条)、症状和副作用(8条)3个维度组成。采用Likert 5级评分法，各条目从“从未”到“总是”分别计0～4分，其中4条(条目12、13、15、20)为反向计分，各维度条目得分相加得到初始分，初始分除以条目数×25，得到该维度分(0～100)，得分越高表示生活质量越差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

80例病人脱组0例，干预后9个月时，干预组保持参加健步慢行康复训练≥1次/日的有38例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 SANS评分(见表2)

表2 两组干预前后SANS评分比较 单位：分

2.3 SSPI评分(见表3)

表3 两组干预前后SSPI评分比较 单位：分

2.4 SQLS干预前后评分及BMI(见表4)

干预组干预前分别与干预后3个月及9个月的BMI比较，差异有统计学意义(P<0.001)，对照组干预前后以及两组间的BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)

表4 两组干预前后SQLS评分及BMI比较

3 讨论

3.1 健步慢行康复训练能改善住院老年稳定期精神分裂症病人社会功能

由于长期住院，探视受到严格限制[10]，对精神分裂症病人社会功能维持带来挑战。本研究结果显示，干预后3个月，干预组病人住院社会功能总分以及日常生活能力、始动性和交往情况、社会性活动技能等维度评分高于对照组，这与张素娟等[11-12]在内观心理疗法以及鼓圈治疗改善精神分裂症病人社会功能的研究结果一致，表明健步慢行康复训练可有效改善病人社会功能；此外，干预后9个月SSPI评分较干预后3个月比较差异无统计学意义，但较干预前仍提升，表明其延续维持社会功能的效果明显，这可能与康复训练能促进病人参加交流活动，丰富日常住院生活，增加病人之间以及其与工作人员之间的社交有关。

3.2 健步慢行康复训练能改善住院老年稳定期精神分裂症病人阴性症状

长期封闭管理给老年稳定期精神分裂症病人症状控制带来挑战，易导致意志活动减退、生活懒散、行动迟缓等，有效的康复活动能帮助其改善阴性症状[13-14]。本研究显示，干预组干预后阴性症状总分及部分维度评分低于对照组(P<0.01)，干预后9个月与干预后3个月相当，但较干预前降低，干预组病人的总体阴性症状优于对照组，并且在5个维度上都有改善，这与孙尽颜等[15-16]对康复活动改善阴性症状的研究结果一致，表明健步慢行康复训练能促进病人的思维活动，恢复其意志活动，增加兴趣社交，改善情绪活动，改善注意障碍，且在阴性症状持续改善的延续维持上效果显著。

3.3 健步慢行康复训练能提高病人住院生活质量，控制体重

精神分裂症症状及长期住院严重影响病人生活质量[17]。本研究中住院老年稳定期精神分裂症病人基线生活质量得分处于中等水平，高于刘堂龙等[18]的研究结果，这可能与年龄有关，表明年龄越大生活质量越差。干预后3个月，病人在心理社会、动力和精力、症状和副作用3个维度的评分较对照组降低，干预后9个月的生活质量评分与干预后3个月差异无统计学意义(P>0.05)，但较干预前仍然降低(P<0.01)，这说明干预后病人生活质量得到有效改善，且生活质量延续维持的效果良好，与陈声云等[19]的研究结果一致，这可能与健步慢行康复训练促进了病人运动，改善动力与精力，进而稳定其精神症状有关。此外，干预组干预后3个月及9个月的BMI均低于干预前，对照组干预前后BMI变化差异无统计学意义。虽然任意时间点两组间差异无统计学意义，但仍表明健步慢行康复训练能帮助病人有效降低BMI，与徐建丽等[20]进行运动干预的研究结果一致，这可能与其促进病人运动、加速新陈代谢、帮助控制体重有关。

3.4 健步慢行康复训练适合住院老年稳定期精神分裂症病人满足康复需求

目前，国内精神专科医院大多实施封闭病房管理[21]，住院稳定期精神分裂症病人多，其中老年病人比例逐年提高，病人对康复需求量大，但同时也面临行动不便，病房外康复资源相对不足等问题[22]，缺乏康复易造成病人精神症状波动[23]，研究显示，住院精神障碍病人症状波动间接增加了临床一线护士工作量，既往有研究使用“滴滴护士”人力管理模式缓解精神科病房护理人力不足[24]，给临床护理人力管理带来启发。传统康复治疗多在康复科展开，对病人行动能力要求高，参与对象数量有限[25]，而住院老年稳定期精神分裂症病人多行动不便，康复需求量大。本研究显示干预后9个月时，保持参加健步慢行康复训练≥1次/日的病人仍有38例(95%)，在未干预的前提下，病人参与度高，说明健步慢行康复训练充分激发了老年病人的自主性，病人积极参与，并且其对开展所需设备及技能要求不高，形成流程，易复制，适合病房内开展，能更好地契合老年稳定期精神分裂症病人对住院康复的需求。

4 小结

综上所述，健步慢行康复训练操作便捷，覆盖面广，适用于老年稳定期住院精神分裂症病人，契合其对康复的需求，帮助其改善阴性症状，促进社会功能，提高病人住院生活质量，控制体重。为现阶段国内精神卫生医疗机构，尤其是封闭病房提供了一种普及病房内康复的新思路。