硬膜内型腰椎间盘突出症1例报道

姜利明，皮杨威，王 军，谭 哲，赵东旭

(吉林大学中日联谊医院 脊柱外科,吉林 长春130033)

硬膜内型腰椎间盘突出症(ILDH)是一种罕见的椎间盘突出类型，占整个硬膜内椎间盘突出疾病92%，而硬膜内椎间盘突出疾病只占整个椎间盘突出疾病的0.26%-0.3%[1-2]。自从1942 年Dandy[3]报道了第一例硬膜内型椎间盘突出症患者(IDDH)，截止到2015年11月，约有152例IDDH患者被报道[4]。本文通过对收治的1例ILDH患者的诊治经过，对ILDH的诊断、治疗以及预后进行归纳总结，为该病的诊疗提供帮助。

1 临床资料

患者，男性，68岁，因扭伤致腰部及双下肢疼痛麻木25天，加重3天入院，患者无法下地行走，平车推入病房。入院后专科体格检查发现：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无明显压痛及叩击痛，双侧大腿前外侧皮肤感觉明显减退。左髂腰肌肌力2级，左股四头肌肌力2级，左足拇趾背伸、跖屈肌力2级，右髂腰肌肌力3级，右股四头肌肌力3级，右足拇趾背伸、跖屈肌力3级。双侧股神经牵拉试验(+)，双下肢直腿抬高试验：左侧30°(+)，右侧20°(+)。双侧膝腱反射及跟腱反射均减弱。双侧巴彬斯基征(-)、霍夫曼综合征(-)。术前腰椎CT提示：腰2-3椎间盘突出伴纤维环后缘钙化(图1a,图1b)，继发腰2-3间盘水平椎管狭窄。术前腰椎MRI提示：腰1-2,2-3，4-5及腰5骶1椎间盘突出，继发腰2-3间盘水平椎管狭窄，腰2-3椎间盘水平椎管内改变。腰椎增强MRI提示：腰2-3椎间盘水平椎管内改变，考虑髓核脱出可能性大。在患者的术前腰椎MRI的T2矢状位相上可以明显看到腰2-3水平后纵韧带出现断裂(图2a)，还可在放大后的轴位相上看到破入硬膜内的组织与硬膜外的椎间盘有蒂相连，一大一小两根蒂均连着硬膜内组织 (图2b)。结合患者的病史、影像学特点及症状体征，我们推测其椎管内的占位组织为髓核组织，所以术前即诊断为“硬膜内型腰椎间盘突出症”。

图1 术前腰椎CT示腰2-3椎间盘突出伴纤维环后缘钙化 图2 术前腰椎MRI示腰2-3后纵韧带断裂，硬膜内组织与椎间盘通过一大一小两根蒂相连 图3 术中从硬膜囊内取出的灰白色组织，质韧 图4 术后病理检查结果为退变的纤维及软骨组织 (HE染色，×100) 图5 术前增强MRI未提示硬膜内组织周围有环状强化影 图6 术后一个月腰椎正侧位

入院后第4天在全麻下行后外侧入路腰椎融合术(L2-3)，气管插管后行静脉吸入复合麻醉，患者取俯卧位，手术采用腰椎后外侧肌间隙椎间孔入路，分别在腰部后正中线的两侧切长4-5 cm的切口，继而钝性分离肌间隙，放置逐级扩张通道扩大术野，凿掉L2-3左侧上下关节突及部分L2外侧椎板，切除L2-3椎间隙内髓核组织，见硬膜囊腹侧与邻近椎间盘粘连紧密且有蒂相连，采用髓核钳分离粘连髓核组织时，硬膜囊腹侧出现一破裂口，从破裂口中拉出一块灰白色组织(图3)，质韧，约1 cm×0.8 cm×0.8 cm大小，将灰白色组织送检。后仔细探查硬膜囊内，未发现残余组织，摘除彻底。由于硬膜囊腹侧质地较脆且缝合难度大，所以未行缝合关闭破裂口，予以止血材料填充。后将间隙内上下软骨终板彻底刮除，放入适当大小的融合器，并植入自体骨，击打严实，再经两侧椎弓根植入椎弓根螺钉，放置合适的预弯连接杆，连接上下椎弓根螺钉，透视见螺钉位置良好，冲洗后放置引流管两根并逐层严密缝合关闭切口，预防脑脊液漏。

术后嘱患者去枕平卧，采用激素，脱水，抗生素等治疗措施。患者术后未出现明显的脑脊液漏症状，第三天引流量约20 ml，予以拔除引流管。病理结果回报证实送检灰白色组织为退变的纤维软骨组织，在光镜下病理可见增生的纤维组织及骨与软骨组织，可见钙化及灶状炎细胞(图4)。根据术前辅助检查、术中所见及病理结果确诊为硬膜内型腰椎间盘突出症(ILDH)图5。术后一个月患者神经功能恢复良好，双下肢的感觉及肌力减退均有所好转。复查见腰2-3融合情况及内固定位置良好(图6)。

2 讨论

硬膜内型腰椎间盘突出症(ILDH)是一种罕见的椎间盘突出类型，占整个硬膜内椎间盘突出疾病92%，而硬膜内椎间盘突出疾病只占整个椎间盘突出疾病的0.26%-0.3%[1-2]。自从1942 年Dandy[3]报道了第一例硬膜内型椎间盘突出症患者(IDDH)，截止到2015年11月，约有152例IDDH患者被报道[4]。ILDH中低位腰椎节段的发病率要显著高于高位节段发病率，其中L4-5占比为55%，L3-4占比为16%，L5-S1占比为10%，L1-2占比为8%，L2-3占比为9%[5]。本例患者突出于硬膜内的腰椎间盘是位于L2-3节段。目前IDDH的发病机制尚未完全明确，结合国内外的文献研究报道表明后纵韧带与硬膜囊的粘连是重要的发病因素之一，主要有以下3个方面原因：①患者有先天性的硬膜囊与后纵韧带粘连；②由于椎间的退行性变，局部缓慢的机械及炎症刺激促进了硬膜囊与后纵韧带的粘连；③手术导致的医源性粘连[6]。有文献报道患者有既往腰椎手术史，二次手术发现L3-4间盘突入硬膜内[7]。同时椎间盘髓核受到突然的外力作用，椎间压力急剧升高，导致髓核伴或不伴脱落的终板软骨组织突破后纵韧带及硬膜进入硬膜囊[3]，这也被认为是重要的发病因素之一。而本例患者病程较短，且症状是在明显的腰部扭伤史后出现，此外术前患者腰椎CT提示L2-3椎间盘突出伴纤维环后缘钙化(图1a，1b)，因此缓慢的机械及炎症刺激和突然受到作用于腰椎的外力导致了本例患者ILDH的发生。

ILDH患者往往有着比腰椎间盘突出更严重的临床症状[8]，最常见的有腰背部剧烈疼痛、双下肢的根性放射痛及马尾综合征。大多数的ILDH患者的病史都比较长，病史在一年以上的占比约79%，也有少部分患者病史较短，表现为外力作用于腰椎后出现的急性腰痛及下肢的根性放射症状，占比约为10%。在疾病的慢性加重过程中，一旦腰椎间盘突破硬膜，进入硬膜内，直接压迫或损伤马尾神经，则会在急性的腰背部疼痛及下肢的根性放射症状基础上，出现更严重的马尾综合征[3,5,9]。本例患者病程较短，结合其发病前的外伤史，符合ILDH的临床表现。

骨科常规辅助检查采用的X线对于ILDH无明确诊断意义，仅能提示腰椎的生理曲度及椎间隙高度变化等一系列腰椎退行性变。Hidalgoovejero 等[10]认为椎管内硬膜外若有气体存在的患者，其发生ILDH的概率是椎管内硬膜外没有气体存在的患者的6倍，而CT检查除了可以显示突出的腰椎间盘及区分骨与软骨组织，还可清晰的显现出椎管内硬膜外的积气征象。所以CT可以作为术前诊断ILDH的一种常用辅助检查手段。脊髓造影也是一种可以为术前诊断ILDH提供依据的辅助检查，当出现梗阻及局部的不规则缺损可提示ILDH[11]，但由于这是一种有创检查及需要向硬膜内注射造影剂，有文献报道[12]，极少数人即使是在造影前碘过敏试验阴性的情况下，仍会对造影剂出现严重的肢体抽搐等不良反应，这是由于碘对机体的刺激造成的。并且Morozumi等[13]发现注射入硬膜内的造影剂会沿着腰椎间盘破入硬膜内的破裂口流出，导致硬膜外也能出现造影剂显影，对检查结果出现干扰。此外由于ILDH必须与椎管内占位相鉴别，而脊髓造影难以鉴别椎管内占位及严重的椎管狭窄。目前国内外的文献都将核磁共振作为ILDH的主要辅助检查，Lee等[14]在术前的钆增强MRI上发现了突入硬膜内的组织周围出现了环状强化影，在随后的病理检查中证实了环状强化影为包绕在突入硬膜内的髓核周围的富含血管的炎性肉芽组织。而whittaker[15]则认为急性的ILDH是不会出现这种环状强化影的，因为这些富含血管的新鲜肉芽组织是需要一段时间去形成的。本例患者正是一例急性ILDH，在术前的增强核磁上并没有发现相关的环状强化影(图5)。Ponzo等[16]报道，在一部分ILDH患者的核磁上可以看到由于脱垂的腰椎间盘显影而形成的“鹰嘴征”。Rodrigo等[17]报道，在有些ILDH患者的核磁上可以看到撕裂的硬膜而形成的“Y”字影，由于破入硬膜的腰椎间盘过大或者病程较短，被撕裂的硬膜来不及修复或不能完全修复，所以可以在破入硬膜内的腰椎间盘上下两端看到撕裂的硬膜形成的“Y”字影。Lou等[18]人发现，在部分ILDH患者的术前核磁上可以看到破入硬膜内的髓核与椎间隙内的髓核有蒂相连，本例患者可以清楚看到此征象(图2b)。如若在核磁上看到连续的后纵韧带突然中断，也可以提示有ILDH的发生，为疾病的诊断提供帮助。本例患者的术前MRI上可以看到此影像特征(图2a)。Crivelli等[19]报道，在患者术前的3D-CISS检查结果中，突入硬膜内的髓核组织及撕裂的硬膜破裂口可以清晰地被观察到，这为ILDH的术前诊断提供了极大的帮助。尽管目前的检查结果有很多提示ILDH的证据，但做到术前诊断仍然有巨大的困难，必须通过术中所见做进一步的探查及术后的组织病理回报才能确诊。

有文献报道[20]认为无症状的ILDH可以暂缓手术治疗，因为突入硬膜内的髓核组织有被自然吸收的趋势。绝大多数的ILDH在诊断后均应尽早手术，手术可采用后路全椎板切除术，清晰地暴露硬膜囊，观察破入硬膜内的髓核所在位置的背侧硬膜表现，在清晰的术野下切开硬膜囊，取出相应髓核组织，术者可在显微镜的辅助下完成摘除髓核，这对于术者的操作有较高的要求。对于术前拟诊断为ILDH的患者，也可以采用后外侧入路，通过切除责任阶段的上下关节突及部分椎板来暴露术野，通过仅切开腹侧硬膜囊，进而取出髓核组织。本例患者由于术前诊断为ILDH，且在MRI上 可观察到破入硬膜的髓核组织与硬膜外的椎间盘有蒂相连，明确了硬膜内髓核组织的位置，所以采用了后外侧入路，这也是为了减小手术对于患者损伤刺激以及加速术后的康复进程。由于破裂的腹侧硬膜囊质地较脆，修复难度大，所以采用了止血材料填充，同时为了维持脊柱的稳定性，应当行椎间融合及椎弓根螺钉内固定，避免因术后脊柱失稳所带来的一系列并发症。本例患者术中摘除一块灰白色组织，病理回报证实为退变的纤维软骨组织，根据患者较短的病史及外伤史推测，可能是由于患者本身腰椎的退变，在突然的外力作用下突出的间盘连同软骨终板一起破入硬膜内。

ILDH患者若出现马尾综合征，这往往提示患者的预后不良，因为出现马尾综合征可能是由于神经受压时间长程度重，或者是急性压迫损伤了马尾神经，这对于患者术后的神经功能恢复带来非常大的困难，约有62%的ILDH伴马尾综合征的患者在手术彻底减压的基础之上，通过长时间的康复能够完全恢复神经功能，另外部分患者则不能完全恢复，甚至残留肌力或感觉减退等神经功能障碍，对患者的术后生活带来极大的影响。若患者有既往的腰椎手术史，这也会对患者的术后造成影响，不仅增加了手术的难度，因为术中在分离与周围组织或神经粘连的瘢痕组织时，难免会对神经根造成侵袭损伤，并且术后可能会发生更为严重的粘连，这使患者的术后恢复难度加大。本例患者虽是急性发病，但并未出现马尾神经综合征，现患者术后近八个月，术前的腰痛及双下肢的感觉肌力减退已完全缓解，脱离护具下地活动无不适主诉，满足患者的日常生活需求。