脊柱手术中脑脊液漏的处理方法

胡建军

人体的大脑与脊髓相连，被统称为中枢神经系统，它被一个具有柔韧性的纤维结缔组织所形成的袋状物紧紧包裹，将其固定在颅骨和脊柱内部，产生保护性作用，这个袋状物即为硬膜。而在硬膜、大脑以及脊髓之间存有水一样的物质，浸泡着大脑和脊髓，它就是脑脊液，具有保护大脑、脊髓、调节颅内压等诸多作用。

近年来，脊柱疾病的发生率逐渐增高。为了追求更好的生活质量，患者大多会选择外科手术方式进行治疗，手术效果也得到了患者的肯定。但是由于脊柱解剖结构的特殊性，导致脊柱手术治疗存有一定的风险，比如脑脊液漏。在脊柱外科手术过程中因硬膜破损而诱发脑脊液漏的情况并不少见，如果处理不当可能会引发手术创口经久不愈、脑脊液囊肿、椎管内感染等一系列症状，所以脑脊液漏发生后需要得到积极处理。本文介绍几种脑脊液漏的处理方法。

脑脊液漏的发生原因

临床发现，在脊柱手术过程中发生脑脊液漏最主要的原因是硬膜损伤，除少数患者是因创伤所致，大多数患者皆因医源性损伤引起。此外，脊柱畸形、韧带骨化、高龄等因素也可造成脑脊液漏：高龄患者由于硬膜逐渐变薄，且易与周围组织粘连，在手术过程中会因硬膜损伤、撕裂等引发脑脊液漏;而脊柱翻修手术引发脑脊液漏的原因在于正常解剖标志不清晰或瘢痕粘连所致，发生率远高于初次手术患者;韧带骨化是颈椎手术中的主要危险因素，有研究证实，后纵韧带骨化患者发生硬膜外损伤的概率与无后纵韧带骨化患者相比高出13倍;存在严重畸形患者因硬膜张力分布不均匀和术中无法按照正常解剖结構操作等因素影响，更易发生硬膜损伤而引发脑脊液漏。

除此之外，操作者技术不熟练、经验不丰富等也是造成术中脑脊液漏发生的重要因素。由此可见，引发脑脊液漏的主要原因在于硬膜损伤，也可以说处理脑脊液漏的关键点在于及时修复受损的硬膜。

脊柱手术过程中

脑脊液漏的处理方法

（一）手术缝合处理

硬膜的解剖结构相对来讲较为简单，其显微结构主要可分为三层：外层是弹性纤维层，内层为细胞层，中间为多纤维层。而硬膜纤维大多呈纵行分布，仅有少数呈非纵向分布，硬膜的深层为蛛网膜，在其下方充满了流动的脑脊液。一般来讲，正常人的脑脊液是由第三脑室、第四脑室以及侧脑室脉络丛分泌而成，血浆是通过脉络丛毛细血管壁的特殊蛋白通道过滤产生，每分钟可产生0.3～0.6毫升，每天产生的总量约为500～600毫升，成年人的脑脊液每天可以循环3～4次。详细了解脑脊液循环以及硬膜结构有助于有效处理脑脊液漏。对于硬膜损伤引起的脑脊液漏，医生应在手术过程中避免发生硬膜损伤，如果不幸发生，及时发现、及时处理则显得尤为重要。

一般情况下，医生在操作区域内可直接看到硬膜破裂处，也可通过脑脊液流出部位寻找硬膜破裂的位置，当脑脊液漏发生后，可以看到搏动性的液体流出，或是在血液中看到搏动性不同于出血的小漩涡。对于硬膜破裂引发脑脊液漏的处理，可以沿用20世纪80年代提出的处理方式：首先需要保持术野清晰，在头灯、显微镜等医疗器械的指引下通过吸引和止血等方式找到硬膜损伤的部位;然后进行修复，可以使用直接缝合的方式或是进行自体、异体以及合成材料修补受损的硬膜;接下来需要在手术过程中检查局部压力来评估修复硬膜的可靠性;最后是要严密缝合切口各层，尽量降低液体从切口部位渗出的机会，尤其是要紧密缝合深筋膜层。

临床常用的自体修补材料为脂肪移植、肌肉移植和筋膜移植，异体组织移植物为牛心包膜，而合成材料有非牛骨胶原、吸收性明胶海绵等。对于复杂的硬膜破裂修补，不同的组织移植物修补方法效果不同，多种方法也可共同使用修复复杂破裂部位，如果是比较大的硬膜破裂可以采用由硬脊膜内补片技术演变而来的“三明治”技术修补，如果是后路手术引发的硬脊膜前部破裂可以采用镶嵌方式，而对于不易缝合的侧方硬膜破裂，可以采用侧方补片技术修补。

（二）非手术缝合修补方法

手术缝合需要较长的操作时间，失败率较高，所以临床对于非缝合方法的研究已经开始。目前已经研究出的常用方式为生物胶封闭以及止血材料覆盖，可以用来封闭硬膜破裂的生物胶有胶原蛋白基质、水凝胶以及纤维蛋白胶。

（三）蛛网膜下腔闭式引流

此方法是硬膜修补不理想时的重要辅助手段。医护人员需要患者在无菌环境下行侧卧位，然后将导管通过穿刺针穿过患者L2和L3间的皮肤、韧带等取液体进行分析，接下来需要将穿刺针斜面向上导管向端头置入。另外，在引流期间需要医护人员为患者预防性地应用抗生素。

（作者单位：达州市通川区人民医院）