口鼻腔护理在脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管患者中的应用*

银星凤，金 婕，杨甜甜，包 艳

(广西中医药大学附属瑞康医院脑病区，广西 南宁 530011)

吞咽障碍是脑卒中常见的临床症状之一，常表现为饮水、进食呛咳等，易导致食物、水或口腔分泌物误吸进入气管，造成吸入性肺炎。由于进食困难、进食量减少等原因，机体所需的营养得不到满足，亦使患者容易发生营养障碍[1]。因此，脑卒中吞咽障碍患者常需留置鼻胃管给予肠内营养支持。然而长期反复经鼻置入胃管易造成黏膜损伤，使病原菌在鼻腔、口咽部定植，从而增加呼吸道感染的风险[2]。研究表明，对留置鼻胃管患者进行口腔护理可以减少口咽部定植菌，预防肺部感染的发生[3]，在临床实践中受到重视。然而目前鲜有研究报道对留置鼻胃管患者进行鼻腔护理。据文献报道，采用生理盐水清洁鼻腔，可增加鼻黏膜纤毛的活性，清除炎症介质，减少黏膜水肿及细菌在鼻咽的定植，降低肺部感染的风险[4]。本研究通过对脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管患者在口腔护理的基础上实施生理盐水鼻腔擦拭护理干预，旨在探究口鼻腔护理对患者临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2018年9月至2020年9月于广西中医药大学附属瑞康医院住院的脑卒中吞咽障碍患者116例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑卒中诊断标准[5]，经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；(2)年龄大于18岁；(3)住院时间大于或等于3 d；(4)经吞咽功能检查、评估证实存在吞咽障碍并留置鼻胃管。排除标准：(1)发病前有肺部感染病史；(2)有鼻腔感染或其他鼻腔疾病史；(3)严重脏器功能不全者；(4)恶性肿瘤晚期。将符合纳入标准的116例研究对象按就诊顺序从1～116进行编号，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组，各58例。干预组中男28例，女30例；年龄46～78岁，平均(65.78±8.98)岁。对照组中男29例，女29例；年龄43～80岁，平均(64.77±8.59)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情且同意参与本研究。

1.2方法

1.2.1护理方法 两组均给予脑卒中常规治疗(包括控制血糖、血压，降血脂，抗血小板凝集、脑保护等)及脑卒中常规护理(包括病情观察、生活护理、用药护理、饮食护理、心理护理、健康教育等)。

1.2.1.1对照组 由经过统一培训的护士严格按照广西壮族自治区卫生厅编制的《55项临床护理技术操作标准》中《口腔护理操作评分标准》，采用规格为20 cm的医用棉签蘸取无菌生理盐水进行口腔护理，每天2次，连续干预1周。

1.2.1.2干预组 在对照组干预的的基础上给予鼻腔护理。具体操作方法如下：(1)由医生及护理骨干组成的专业团队制定鼻腔护理操作标准，以确保标准的合理性及可操作性；(2)组织科室护理人员进行统一培训及考核；(3)责任护士实施鼻腔护理操作前向患者及家属解释目的及意义，以取得配合，并全面评估患者病情及鼻腔情况；(3)操作时采用规格为12 cm的医用棉签蘸取无菌生理盐水，于患者两侧鼻前庭旋转擦拭，顺时针、逆时针各2次，留置鼻胃管侧应旋转擦拭至胃管外端2～3 cm处；每天2次，在口腔护理操作后进行，连续干预1周。(4)注意事项：蘸取棉签避免过湿，以棉签不滴水为宜；操作过程中应注意动作轻柔，以防造成鼻黏膜损伤；棉签应与鼻黏膜充分接触，但要避免伸入鼻腔过深，以免引起患者不适；对鼻咽分泌物较多者可增加擦拭次数。

1.2.2评价指标

1.2.2.1痰培养结果 采集患者口鼻咽深部痰液标本，在保证标本合格后及时送检，比较两组干预后痰培养致病菌阳性率。

1.2.2.2口鼻咽分泌物 观察两组干预前后口鼻咽分泌物减少情况，如若分泌物减少20%以下、20%～<40%、40%～<60%、60%～<80%、≥80%则分别计1、2、3、4、5分，比较两组干预前后的分泌物减少的均分。

1.2.2.3口鼻咽不适反应 观察和比较两组干预前后口鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔异味的发生情况。

1.2.2.4舒适度指标 采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者干预前后舒适度，在长为10 cm带有刻度的标尺上依次标明0～10分，根据患者自主感受进行评分，0分表示无不适，10分表示非常不舒适，分值越高则表示舒适度越低。

2 结 果

2.1两组痰培养结果比较 经口鼻腔护理后，对照组检出14例痰培养致病菌阳性，阳性率为24.14%，其中金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌9例；干预组检出6例阳性，阳性率为10.34%，其中金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌4例。结果显示，干预组痰标本致病菌阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.867,P=0.049)。

2.2两组口鼻咽分泌物减少情况比较 经口鼻腔护理后，干预组的口鼻咽分泌物减少情况评分[(3.36±1.12)分]明显高于对照组[(2.95±1.10)分]，差异有统计学意义(t=2.009,P=0.047)。

2.3两组口鼻咽不适反应比较 经口鼻腔护理后，干预组口鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔异味的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组口鼻咽不适反应比较[n(%)]

2.4两组舒适度评分比较 经口鼻腔护理后，干预组舒适度评分[(8.24±0.96)分]明显高于对照组[(6.55±0.86)分]，差异有统计学意义(t=9.969,P<0.001)。

3 讨 论

口腔护理是脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管患者的常规护理操作，因其能有效清除口咽部分泌物、痰液、食物残渣，具有清洁口腔、减少口腔异味、抑制细菌等作用而受到重视[6]，而临床工作中对留置鼻胃管患者的鼻腔问题却鲜少关注。

鼻腔作为呼吸道的门户，能通过鼻黏膜纤毛运动有效清除和过滤外界有害物质，其黏膜内毛细血管和腺体丰富，具有加温、加湿的作用，因此维持鼻腔生理功能的稳定对预防疾病至关重要[7]。然而，在留置鼻胃管过程中，由于插管造成的机械性创伤、鼻饲液温度的刺激、胃管对鼻腔的长期压迫等原因，使鼻腔黏膜受损，易造成出血、水肿甚至溃疡坏死[8]，同时鼻咽分泌物排出受限积聚于胃管壁，为细菌定植创造了条件，增加了呼吸道感染的风险。据文献报道，对留置鼻胃管患者进行鼻腔护理能有效清除鼻咽分泌物，减轻鼻咽部疼痛、鼻黏膜干燥等不适，提高患者的舒适感，同时能降低鼻咽部黏膜炎症、充血水肿等并发症的发生[9]。但目前国内外关于鼻腔护理应用于留置鼻胃管患者的相关文献报道较少，研究证据尚且不足。

以往的研究中，鼻腔护理主要应用于ICU机械通气患者、鼻咽癌放疗患者、鼻内镜手术患者中。SHAIMAA[10]的研究中采用了生理盐水鼻腔喷雾对ICU机械通气患者进行鼻腔护理，结果发现通过鼻腔湿化能有效减少鼻咽分泌物及不同类型细菌的定植，从而改善患者鼻腔状况。高继红等[11]发现，对鼻咽癌放疗后鼻窦炎患者实施口腔护理联合生理盐水鼻腔冲洗能有效改善鼻窦炎症状。刘夕骄[12]的研究结果显示，相比生理盐水，使用生理性海水进行鼻腔冲洗对改善鼻内镜手术治疗的患者临床症状，提高鼻腔黏膜纤毛运动速率方面的效果更佳。许姣姣[13]对近年来机械通气患者鼻腔护理的研究进行了综述，发现鼻腔护理的方式众多，包括鼻腔冲洗、擦拭、喷雾等，在鼻腔清洁溶液的选择上，以生理盐水、生理海水在插管患者中的使用频率最高，且不同方式的鼻腔护理对于改善患者鼻腔卫生状况，提高黏膜清除率，减少鼻腔定植菌，降低鼻窦炎发生率等均有显著的效果。

本研究采用了口腔护理联合鼻腔护理的方法对脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管患者进行干预。因留置鼻胃管患者的鼻咽分泌物易积聚于鼻前庭或附着于胃管壁形成结痂，故采用鼻腔擦拭的方式；在清洁溶液的选择上，考虑到生理盐水既能有效湿化鼻腔、激活黏膜纤毛清除率，减轻鼻腔炎性反应，同时不会对鼻腔造成刺激，患者耐受性较好[13]。因此，本研究鼻腔护理的方法采用生理盐水鼻腔擦拭。本研究结果显示，对脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管的患者实施口鼻腔护理干预1周后，干预组的痰标本致病菌阳性率明显低于对照组，口鼻咽分泌物减少的程度优于对照组。在鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔异味等鼻腔不适反应方面，干预组发生率也明显低于对照组，且患者的舒适程度高。

综上所述，对脑卒中吞咽障碍留置鼻胃管患者实施口腔护理联合鼻腔护理干预，在抑制病菌，减少鼻咽分泌物，改善插管引起的鼻腔不适反应，提高患者舒适度方面均有明显的临床效果，且本研究的干预方法操作简单、安全有效、经济成本低，因此值得在临床护理中进一步推广。尽管本研究的干预方法效果显著，但基于在样本量、研究对象、干预时间、评价指标、研究设计等方面存在一定的局限性。因此，在后续的研究中，可考虑增加样本量，扩大研究对象的范围，增加干预时间，细化评价指标，或采用更严谨的研究设计过程等，以进一步检验该研究方法的有效性和推广价值，为临床护理提供更客观的科学依据。