三踝骨折小型后踝骨折块不同处理方式的疗效分析*

郑 科，刘文祥，吴仁森，章杰斌

(安徽省第二人民医院骨二科，安徽 合肥 230041)

踝关节骨折在下肢损伤中十分常见，而三踝关节骨折作为创伤较重的骨折，其预后对踝关节及患者的生活质量更有影响[1]。后内踝骨折应该被认为是后胫腓骨韧带(PTFL)的骨性撕脱。有研究验证后踝骨折能够保持后胫腓韧带的完整性；通过解剖复位后踝，后胫腓韧带的骨解剖结构和长度及张力恢复，从而使下腓骨复位至胫骨的腓骨沟内，恢复踝关节稳定性[2]。

学者基本认同后踝骨折块(PMF)较大会影响踝关节稳定[3]，从而需要内固定治疗，而对较小后踝骨折块(<25%关节面)时的处理存在不同意见[4-6]。不给予处理的主要原因是当关节面缺损小于2 mm时不影响踝关节功能和小的骨折块不改变踝关节的稳定性[7]。但是也有许多研究已经确认后踝对于踝关节的固定及稳定起到非常重要的作用，也有报道通过解剖复位及固定小的后踝骨折块来获得更好的踝关节术后功能及远期疗效。本研究针对小型后踝骨折，尤其当涉及关节面小于25%时给予不同治疗方式后的疗效进行评估和分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年12月至2020年12月收治的三踝骨折患者作为研究对象，纳入标准：(1)骨折AO分型均在AO44B3.2/3、44C1.3、44C2.3、44C3.3之中；(2)后踝骨折块涉及关节面小于25%。排除标准：(1)年龄小于18岁或大于70岁；(2)开放性踝关节骨折；(3)陈旧性踝关节骨折；(4)病理性骨折等。所有的纳入患者经过2位评审员严格评审及评估后纳入研究，最终共有60例患者纳入。本研究获得本院伦理委员会批准，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1分组与人口资料 随机将这些患者分入两组(A组和B组)；每组30例，对A组患者处理方式为将后踝骨折块给予内固定治疗(图1A)，使用钢板或者螺钉；B组患者后内踝骨块不进行任何内固定治疗，见图1B。然后将对所有患者进行人口统计学分析，包括年龄、性别、体重指数(BMI)等。

A.后踝使用钢板内固定治疗；B.后踝未使用内固定治疗。

1.2.2测量与围手术期处理 首先给予所有的患者行踝关节正侧位片及踝关节三维CT检测，在三维CT的结果中，测量PMF占比(R)方法为选取矢状面上的关节面最大处作为测量对象，涉及关节面的比例计算方法，R=B/(A+B)×100%。见图2。

其次，对患者在术中给予外踝及内踝的方式上给予无明显的差别处理，在完成骨折内固定后，均进行下胫腓韧带稳定性的检测，当下胫腓韧带间隙大于4 mm时均判定为下胫腓不稳定，此时使用复位钳复位下胫腓，并使用下胫腓螺钉固定。术后第2天均要求开始踝关节ROM的锻炼，术后6周开始部分负重，术后8周以后开始完全负重。对所有的患者进行3、6个月随访，每次给予复查术后踝关节正侧位X线片评估术后病情。选用踝足的美国骨科协会膝关节评分法(AAOS)及视觉模拟评分法(VAS)对所有患者进行功能及状态评分。

2 结 果

2.1人口统计学分析 60例患者中男22例，女38例；平均年龄(43.8±15.6)岁；平均BMI(24.1±3.8)kg/m2；右侧22例，左侧38例；A组30例患者中男12例，平均年龄(43.6±13.7)岁，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2；B组30例患者中男10例，平均年龄(45.6±18.1)岁，平均BMI(24.7±4.3)kg/m2，两组比较，差异均无统计学意义(P=0.71、0.41)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2测量结果与手术处理 对后踝骨折块进行测量统计后，A组R值平均为(15.6±3.7)%，骨折块长度平均(7.31±1.78)mm，关节面平均塌陷高度为(1.6±1.1)mm，B组R值平均为(13.9±4.4)%，骨折块长度平均(522.00±1.19)mm，关节面平均塌陷高度为(1.3±0.7)mm。使用下胫腓拉力螺钉的数目，分别为9例和24例。见表2。外踝的处理结果为钢板51例，张力带9例；内踝的治疗有55例空心螺钉；5例钢板。同时PMF有21例使用钢板，7例从后方拉力螺钉，2例前方拉力螺钉。

表2 两组指标测量结果

2.3随访与功能评分 对所有患者半年后的随访并进行关节功能评分等，A组的AAOS评分为(94.1±7.7)分，VAS评分平均(0.9±2.0)分，B组AAOS评分为(82.7±8.5)分，VAS评分为(1.2±2.6)分，两组比较，差异均有统计学意义(P=0.029、0.016)。见表3。

表3 两组AAOS和VAS评分比较分)

3 讨 论

有研究已经证实，后踝骨折对预后关节功能影响较大，但是缺乏统一的标准来指导是否使用内固定或其他治疗方式[8]。尽管有学者提示，当后踝骨折块较小时不影响预后，无需处理[9-10]，但更多的研究认为后踝骨折块尽管很小，但其解剖复位能够增加关节骨和韧带的稳定性[11]。本研究探讨及比较小型后踝骨折块采用不同的治疗方式半年后的患者疗效，给如何治疗提供参考。

KANG等[12]在研究中对比了62例患者对PFM小于25%关节面的后踝骨折进行螺钉或者非螺钉固定后的治疗结果，得出通过PFM的固定能够提高踝关节的愈合并且增加踝关节的稳定，尽管传统方式对于踝关节骨折的治疗为切开内固定治疗，使用钢板或者螺钉存在争议。O′CONNOR等[13]对27例患者分别使用螺钉或者钢板不同治疗后随访3～4年，发现后踝骨折使用钢板内固定治疗效果优于螺钉。这与本研究有相似之处，作者选择大部分的骨折使用钢板和螺钉固定，更有利于关节功能的恢复。

以前的研究主要集中在距骨的半脱位和踝关节面的影响上，总结当PMF大于25%应给予内固定治疗，认为PMF小于25%，踝关节活动时对胫骨关节面的影响较小，但是PMF影响距骨的后侧活动及关节的活动稳定性[14-16]。尽管有报道阐述对PMF的内固定会影响踝关节的早期活动度及早期负重，从而影响临床疗效，但本研究在这里假设早期内固定能够促进早期负重及关节活动度的恢复。排除25%的界限，作者建议如果需要手术，可以通过内固定PMF，早期ROM康复及早期负重来恢复关节的稳定性，因为后踝的稳定性主要不是依靠关节面而是内外侧的韧带。许多术者忽略PMF主要是其认为当切开复位外踝骨折的时候，后胫腓韧带松弛后PMF能够自动复位[17]。在PMF保守治疗时，尽管外固定能够使PMF骨折块复位一段时间，但是在早期的愈合阶段，预防踝关节旋转是很重要的。PMF的不固定或者复位不良，可能导致远期后外踝的不稳定及腓骨的半脱位。

许多研究下胫腓联合螺钉的使用率及预后，但是对于PMF小于25%的报道很少，本文同时对小的PMF下是否使用胫腓螺钉也进行了评估[18]。BAUMBACH等[19]对比分析PMF的3种治疗方法，在未经治疗的PMF患者中，有63%的患者需要进行下胫腓联合固定，在采用经皮螺钉固定的患者中有61%，采用切开钢板内固定的患者仅25%[19]。从本研究中可以看出，当PMF给予固定后，下胫腓螺钉使用频率下降，可以看出其能够增加下胫腓的稳定性，同时降低下胫腓其他韧带损伤的概率。

通过对比对PMF的内固定和非内固定治疗后的临疗效，当对内踝骨折块小于关节面25%进行骨内固定时，临床和预后功能有显著改善。固定PMF同时能够降低下胫腓螺钉的使用率。当然本研究也有部分局限性：首先，此研究的样本量不大，并且随访的时间不够长，需要更进一步的随访；其次，不同手术医生在面对不同骨折块及术中处理的方式也不尽相同，从而增加本研究的混杂因素；最后，不同受伤机制及暴力大小和软组织条件等因素也是影响骨折愈合必要参考。本研究的优势在于其严格的限制性纳入标准，仅研究PMF小于25%的三踝骨折，并根据CT成像更能准确评估PM骨折特征及大小。