局部枸橼酸抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中的应用效果分析

陈亮，王金莉，卢星文，穆恩

广东省深圳市宝安区中心医院重症医学科，广东深圳 518101

脓毒症是由感染引发的一种全身炎症反应综合征（SIRS），近年来其发病率不断升高，且有40%左右患者已进展成为脓毒症急性肾损伤，大大增加了患者的病死率[1]。 现阶段，连续性肾脏替代（CRRT）是临床治疗脓毒症急性肾损伤的主要手段，而抗凝治疗属于CRRT 治疗中的关键环节， 在最理想的抗凝状态下，可有效延长滤器的使用寿命，避免治疗中断，不仅可减少血液的丢失，还有助于减轻患者的经济压力[2]。目前，临床在脓毒症急性肾损伤患者CRRT 治疗中主要采用全身抗凝、局部抗凝等方法进行治疗，为了对比其疗效差异， 该研究选取了2019 年1 月—2021 年5月该院收治的70 例脓毒症急性肾损伤患者进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院接受CRRT 治疗的70 例脓毒症急性肾损伤患者按治疗方法不同分两组，各35 例。研究组中男20 例，女15 例；年龄46～77 岁，平均年龄（57.92±8.33）岁；病程1～4 d，平均病程（1.73±0.66）d。 对照组中男19 例， 女16 例； 年龄44～78 岁， 平均年龄（57.87±7.70）岁；病程1～3 d，平均病程（1.71±0.60）d。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。 该研究上报该院医学伦理委员会后获批，且所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）》[3]中关于脓毒症急性肾损伤的诊断标准；②各血管通路功能均正常；③对该研究所用药物无过敏反应。

排除标准：①有严重活动性出血者；②有凝血功能障碍者； ③有无法纠正的低血压或是低氧血症者；④有血液系统疾病者；⑤有肝、肾等功能障碍者。

1.3 方法

对照组给予全身肝素抗凝治疗：使用肝素钠注射液（国药准字H20153264），首剂控制在1 000～5 000 IU之间，维持剂量控制在3～15IU/（kg·h），总剂量为12500 IU。研究组给予局部枸橼酸抗凝治疗： 使用4 mmol/L 抗凝血用枸橼酸钠溶液（国药准字H12020997），开始时将泵速设为患者血液流速的1.2～1.5 倍， 使用该科常规配方（3.2 mL 25%硫酸镁+13 mL 10%KCl 注射液+230 mL 5%NaHCO3+0.75 L 灭菌注射用水+3 L 0.9%NaCl 注射液）作为置换液，其中KCl 注射液用量视患者机体电解质情况而定，并以10%葡萄糖酸钙注射泵经输液管路连接到血滤管的静脉端，控制泵速在8.8～11.0 mL/h 之间。 根据滤器后离子钙与患者机体离子钙水平调节用量，将滤器后、机体离子钙水平分别控制为0.2～0.4 mmol/L、1.0～1.2 mmol/L。

1.4 观察指标

①凝血功能指标：比较两组干预前后凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）及活化部分凝血酶原时间（APTT）；②肾功能指标：比较两组干预前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平；③滤器使用寿命、不良反应：比较两组滤器使用寿命及气道出血、新发消化道出血等不良反应的发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间差异比较进行χ2检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血功能指标比较

治疗后，研究组PT、APTT 均低于对照组，而PLT高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

注：和治疗前比，*P<0.05

组别PT（s）治疗前治疗后PLT（×109/L）治疗前治疗后对照组（n=35）研究组（n=35）t 值P 值11.87±3.15 12.17±2.88 0.416＞0.05（22.63±5.10）*（17.92±3.55）*4.484＜0.05 163.29±26.70 165.84±22.85 0.429＞0.05（103.20±22.17）*（129.73±25.80）*4.614＜0.05 APTT（s）治疗前治疗后34.70±5.77 35.17±4.80 0.371＞0.05（70.14±7.33）*（45.84±6.40）*14.774＜0.05

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗后，两组BUN、SCr 水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05），但组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：和治疗前比，*P<0.05

组别对照组（n=35）研究组（n=35）t 值P 值BUN（mmol/L）治疗前治疗后SCr（μmol/L）治疗前治疗后21.56±5.03 22.27±4.70 0.610＞0.05（12.02±3.79）*（11.10±3.28）*1.086＞0.05 538.90±65.93 544.25±61.18 0.353＞0.05（212.30±42.83）*（201.36±33.77）*1.295＞0.05

2.3 两组滤器使用寿命、不良反应比较

研究组滤器使用寿命长于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者滤器使用寿命、不良反应比较

3 讨论

急性肾损伤是脓毒症患者常见的一种并发症，临床病死率较高，严重威胁患者的生命健康[4-5]。 作为一种治疗危急重症肾脏病的常用、 有效手段，CRRT 在脓毒症急性肾损伤临床治疗中的应用率较高，且取得了满意效果，其主要是依靠对流、弥散以及吸附等一系列原理，清除患者机体内的毒素、致病性生物因子以及代谢产物等，从而有效调节患者机体电解质与体液酸碱度平衡，最终达到支持与保护患者器官功能的目的[6-7]。 临床发现，在CRRT 治疗中，患者机体内环境、血小板计数及抗凝情况等均属于保证CRRT 顺利开展的前提，其中抗凝状态是其关键环节[8-9]。 在CRRT治疗中，当患者血液接触到滤器及体外管路时会自动激活凝血因子，造成血小板黏附及活化，然后于体外管路、滤过膜的表层形成一种血栓，严重影响管路内溶质的清除效果，增加血液流动阻力，所以选取何种抗凝方案对于保证CRRT 顺利开展尤为重要[10]。

现阶段，全身肝素抗凝是临床常用的一种抗凝方案，其不仅抗凝效果好，而且具有代谢快、易获得及费用低等优点，但其也会在一定程度上增加危急重症患者的气道、消化道出血风险，近年来在临床上的应用受到一定限制[11]。 该研究结果显示，治疗后，研究组PT（17.92±3.55）s、APTT（45.84±6.40）s 均低于对照组，而PLT（129.73±25.80）×109/L高于对照组（P<0.05）；治疗后，两组BUN、SCr 水平均下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 这与谢天驰[12]在相关研究中得出，患者给予局部枸橼酸抗凝治疗后，PT（18.12±1.66）s、APTT（42.12±6.89）s 均低于全身肝素抗凝治疗，PLT（126.32±11.28）×109/L 高于全身肝素抗凝治疗的结果相近，提示将局部枸橼酸抗凝应用于脓毒症急性肾损伤患者CRRT 治疗中， 对患者凝血功能的影响较小，而对肾功能的改善效果与全身肝素抗凝差异较小。局部枸橼酸抗凝属于近年来临床常用的一种体外抗凝法， 其不仅可利用螯合反应下调局部钙离子浓度，在一定程度上抑制凝血酶原向凝血酶的转化，从而发挥抗凝的作用，而且还可有效抑制补体激活，改善滤过膜的生物相容性，发挥抗炎与抗氧化的作用[13]。 该研究结果还显示， 研究组滤器使用寿命长于对照组，不良反应总发生率低于对照组，提示将局部枸橼酸抗凝应用于脓毒症急性肾损伤患者CRRT 治疗中可延长滤器使用寿命，减少不良反应的发生。这与刘文悦等[13]的研究结果趋同。 究其原因在于相比于全身抗凝而言，局部枸橼酸抗凝可减少滤器的工作量，有效延长其使用寿命；枸橼酸钠溶液的枸橼酸根离子可与人体血液内钙离子发生反应而生成一种可溶解、难解离的枸橼酸钙，在抑制凝血的同时，有效降低了出血风险。

综上所述，在脓毒症急性肾损伤患者CRRT 治疗中进行局部枸橼酸抗凝治疗对患者凝血功能的影响较小，有助于延长滤器使用寿命，且临床安全性较高，但对患者肾功能改善方面与全身肝素抗凝相当。