不同血流速在出血患者枸橼酸钠抗凝血液透析中的临床研究

李琳 ，朱华 ，於建根

1.浙江省杭州市萧山区第一人民医院血透室,浙江杭州 311200；2.浙江省杭州市萧山老年医院医务科，浙江杭州 311200

血液透析治疗中， 其重要环节之一为体外抗凝，为出血患者实施血液透析治疗， 其抗凝是一个难题，以往主要是实施无肝素透析干预，但是无肝素透析较易引发工作量增加、超滤量少、透析时间短、透析器凝血等问题[1-2]。 枸橼酸钠是新型抗凝药物，其能够即时络合血清中的相关游离钙，阻断钙离子依赖的相关凝血因子，避免出现凝血反应，从而起到抗凝的作用[3-4]。枸橼酸钠抗凝血液透析患者治疗中，其不同血流速可能会对治疗的结果造成一定的影响[5]。 为探究不同血流速在出血患者枸橼酸钠抗凝血液透析中的应用价值，该研究主要以 2017 年 10 月—2020 年 1 月 60 例出血患者为研究对象，分组实施不同方法和血流速度干预，对干预的结果分析，以此总结不同血流速应用枸橼酸钠抗凝血液透析中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将60 例出血患者，以简单随机化法分组，20 例/组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②高危出血患者不能进行全身抗凝治疗，需行血液透析的患者；③愿意接受枸橼酸钠抗凝治疗，并签署同意书。排除标准：①伴有肝衰竭的患者；②血流动力学不稳定的患者；③不可逆的低氧血症患者； ④血管通路的血流量不足的患者；⑤不同意接受枸橼酸钠抗凝治疗的患者。 无肝素组，枸橼酸钠A 组，枸橼酸钠B 组。

无肝素组，年龄 41～66 岁，平均（54.55±2.58）岁；其中2 例多囊肾，6 例高血压肾病，7 例糖尿病肾病，5例慢性肾小球肾炎；男12 例，女8 例。枸橼酸钠A 组，年龄 40～65 岁，平均（54.44±2.60）岁；其中 1 例多囊肾，5 例高血压肾病，6 例糖尿病肾病，8 例慢性肾小球肾炎；男 13 例，女 7 例。 枸橼酸钠 B 组，年龄 40～65岁，平均（54.44±2.60）岁；其中 2 例多囊肾，5 例高血压肾病，5 例糖尿病肾病，8 例慢性肾小球肾炎；男11例，女9 例。 3 组出血患者基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，且该研究已被伦理委员会批准。

1.2 方法

无肝素组血流速为250～300 mL/min,常规透析不加任何抗凝剂；枸橼酸A 组，选择血流速为200 mL/min，血流速：枸橼酸钠=1∶1.5，枸橼酸走速300 mL/h,根据滤器后钙离子浓度微调枸橼酸钠的量； 枸橼酸钠B组，选择血流速 300 mL/min，血流速：枸橼酸钠=1∶1，枸橼酸走速300 mL/h。 3 组患者血液透析(HD)模式，血管通路血流速均能达标，满足治疗需求。 HD 应用金宝公司AK96 血液透析机，金宝公司的Polyflu17L的中空纤维透析器。透析A 液（生产批号2019053089）钙离子浓度为1.25，B 液干粉筒，透析液温度均为37℃。枸橼酸选择4%枸橼酸钠抗凝剂（生产批号2019072269），以静脉瘘途径用药，透析时间为60～90 min/次。 3 组分别通过透析时间，透析器、静脉壶凝血程度，KT/V，血气分析中钙离子浓度及碳酸氢根的变化评估哪种透析方式更适合并发出血的透析患者。

1.3 观察指标

对比3 组患者透析时间、 滤器静脉壶凝血情况（少许凝血：凝血＜1/3，明显凝血：凝血＞1/3，无凝血）、是否加重出血、KT/V、HCO3-、Ca2+等水平差异性。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件学软件处理数据，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组透析时间分析

枸橼酸钠 B 组透析时间为（32.12±2.58）d，枸橼酸钠 A 组透析时间为（25.36±3.02）d，无肝素组透析时间为（20.12±1.78）d。 枸橼酸钠 B 组透析时间长于枸橼酸钠A 组与无肝素组， 且枸橼酸钠A 组透析时间长于无肝素组，差异有统计学意义（枸橼酸钠B 组与枸橼酸钠A 组相比，t=7.611；枸橼酸钠B 组与无肝素组相比，t=17.121；枸橼酸钠A 组与无肝素组相比，t=6.685；P＜0.05）。

2.2 3 组滤器静脉壶凝血情况及出血加重情况分析

枸橼酸钠B 组滤器静脉壶无凝血率以及出血加重率均低于枸橼酸钠A 组与无肝素组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 3 组滤器静脉壶凝血情况及出血加重情况分析[n(%)]

2.3 3 组 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析

枸橼酸钠 B 组的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于枸橼酸钠A 组与无肝素组， 枸橼酸钠A 组的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于无肝素组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 3 组 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

表2 3 组 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

注：与枸橼酸钠 A 组、无肝素组相比，☆P＜0.05；与无肝素组相比，*P＜0.05

组别 KT/V HCO3-（mmol/L）Ca2+（mmol/L）无肝素组（n=20）枸橼酸钠 A 组（n=20）枸橼酸钠 B 组（n=20）0.87±0.17(1.02±0.20)*(1.36±0.14)*☆20.10±1.30(22.12±0.58)*(24.15±0.39)*☆2.15±0.30(2.36±0.27)*(2.53±0.19)*☆

3 讨论

血液透析是对终末期肾病患者治疗的主要方法之一，但是患者在血液透析治疗的过程中，其血液会在透析膜、静脉插管、血室、血管等中暴露，若在此过程中，存在血栓形成物，则会激发血液凝固[6-7]。血液透析中，其最为重要的环节之一为抗凝，其中肝素应用较为广泛，但是患者经肝素治疗，较易诱发出血、骨质疏松、血小板减少症等并发症的情况，实施无肝素抗凝或低分子肝素抗凝，也有着一定的缺陷[8]。枸橼酸钠是新型抗凝剂的一种，其能够参与患者机体三羟酸的循环，以络合作用来降低血清中钙离子的浓度，抑制钙离子参与机体凝血， 患者出现不良反应的概率较低，有着较高的安全性，在血液透析抗凝中的应用效果较好[9-10]。 临床医护人员在为患者实施血液透析的前，应加强患者出血倾向、凝血功能等的了解，并在透析中，观察患者透析器颜色、跨膜压以及静脉压等，定时进行生命体征的监测，并积极询问患者是否存在抽搐、麻木等症状，若患者存在低钙的情况，则应立即实施葡萄糖酸钙（10%）的静脉注射，或控制枸橼酸钠的相关输入量。 若在患者血液透析的过程中，出现机器故障，则应及时进行机器的更换，或进行静脉钙剂的补充干预，避免出现低钙血症的情况。血液透析后，应积极查看患者是否存在碱中毒的情况，观察内瘘有无渗血，评估其出血症状是否加重[11]。

该研究中，枸橼酸钠 B 组透析时间（32.12±2.58）d长于枸橼酸钠 A 组透析时间（25.36±3.02）d 与无肝素组透析时间（20.12±1.78）d，且枸橼酸钠 A 组透析时间长于无肝素组；枸橼酸钠B 组滤器静脉壶无凝血率（0.00%）以及出血加重率（0.00%）均低于枸橼酸钠A组与无肝素组；枸橼酸钠B 组的KT/V 水平为（1.36±0.14）、HCO3-水平为 （24.15±0.39）mmol/L、Ca2+水平为（2.53±0.19）mmol/L 均高于枸橼酸钠 A 组 KT/V 水平（1.02±0.20）、HCO3-水平 （22.12±0.58）mmol/L、Ca2+水平（2.36±0.27）mmol/L 与无肝素组 KT/V 水平（0.87±0.17）、HCO3-水平（20.10±1.30）mmol/L、Ca2+水平（2.15±0.30）mmol/L；枸橼酸钠 A 组的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于无肝素组。 表明枸橼酸钠的抗凝效果好，且300 mL/min 血流速透析， 能够更好保证患者透析的安全性和有效性。 该文的研究结果与肖清英等[12]研究结果相似，其研究中，表明出血患者在枸橼酸钠抗凝血液透析中，控制血流速为300 mL/min 的实验组，其透析时间 （30.26±3.08）d 明显高于血流速为200 mL/min 的对照组。 该研究结果与相关研究结果相比，有着一定的一致性， 但是该研究同时进行了KT/V、HCO3-、Ca2+水平以及滤器静脉壶凝血情况、 出血加重情况的研究，表明该研究有着一定的参考价值。

综上所述，出血患者枸橼酸钠抗凝血液透析中以300 mL/min 血流速治疗安全有效，意义重大，值得推广。