Foley尿管在剖宫产后阴道分娩促宫颈成熟中的效果观察

朱伟英 冯英 艾玲 韦安稳 顾一鸣 沈红丽

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物或机械等手段使产程发动，达到分娩的目的。当立即阴道分娩的益处大于继续妊娠的益处时应考虑引产。随着二胎政策的全面放开，许多育龄妇女有生育二胎的意愿，2019年国家卫健委发布的《中国妇幼健康事业发展报告》显示，2018年我国剖宫产术分娩率为36.7%[1]。剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有重复剖宫产及剖宫产术后阴道试产，目前，高剖宫产率和剖宫产并发症是严重的公共卫生问题，而剖宫产术后阴道试产是降低再次剖宫产率的一种切实可行的方法。2016年我国也出台了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》[2]。国内外文献报道COOK球囊用于剖宫产术后阴道试产引产是安全有效的，但COOK球囊费用相对较贵[3-4]。在即将实行的产科疾病诊断相关分组付费管理体系下，如何降低患者的住院费用，同时取得较好的临床结局是产科医师面临的一个新问题。West等[5]报道Foley尿管用于剖宫产后阴道分娩患者的引产是安全有效的。2019年嘉兴市妇幼保健院开始采用Foley尿管用于剖宫产后阴道分娩患者的引产，并取得较好的临床效果。本研究比较了Foley尿管与COOK球囊用于瘢痕子宫阴道分娩产妇的引产效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年12月至2020年12月在嘉兴市妇幼保健院住院分娩的瘢痕子宫产妇122例，其中2018年12月至2019年11月采用COOK球囊引产的产妇58例（COOK球囊组），2019年12月至2020年12月采用Foley尿管引产的产妇 64例（Foley尿管组）。纳入标准：（1）产妇及家属知情同意阴道分娩；（2）既往1次子宫下段横切口剖宫产史，切口愈合良好无感染；（3）临床检查骨盆大小合适，无头盆不称；（4）无其他子宫瘢痕或既往子宫破裂史；（5）此次妊娠无其他剖宫产指征存在：如头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘、重度妊娠肝内胆汁淤积症、臀先露、羊水过少、胎儿宫内窘迫等；（6）无严重的妊娠合并症及并发症，如母体严重的心脏病、血液系统疾病；（7）本次妊娠距前次剖宫产18～24个月；（8）超声检查提示子宫下段肌层连续性完整。排除标准：（1）孕妇和（或）家属拒绝阴道分娩；（2）自然临产者；（3）缩宫素或人工破膜引产者；（4）既往2次子宫下段横切口剖宫产史；（5）既往子宫下段垂直切口；（6）既往子宫肌瘤挖出及子宫破裂史；（7）双胎妊娠。两组产妇年龄、BMI、受教育程度、职业、孕周、孕次、产次和引产指征比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在疾病史方面，Foley尿管组产妇妊娠期糖尿病发生率高于COOK球囊组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组产妇妊娠期高血压疾病及妊娠合并甲状腺功能减退症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组产妇基本情况比较

1.2 材料 COOK球囊（江西侨明医疗器械有限公司，生产许可证号：赣食药监械生产许20150076号）为一款硅胶材质的Y型双球囊导管，长40 cm，远端两个球囊，可以容纳40～80 ml液体。Foley尿管（湛江市事达实业有限公司，生产许可证号：粤食药监械生产许20010304号）为一款硅胶材质的12号导尿管球囊，远端1个球囊，可以容纳30～60 ml液体。

1.3 COOK球囊放置及取出方法 取膀胱截石位，常规消毒外阴。窥阴器暴露宫颈，插入COOK球囊并保证双球囊都通过宫颈内口，向子宫球囊注入0.9%氯化钠溶液40 ml，回拉导管，使阴道球囊暴露于宫颈口外，取出窥阴器，向阴道球囊注入0.9%氯化钠溶液40 ml。确认孕妇没有不适感觉后，再向子宫球囊和阴道球囊各注入0.9%氯化钠溶液40 ml直至达到子宫球囊及阴道球囊内注水量均为80 ml。将导管远端用胶布固定在孕妇大腿内侧，不限制活动。定时行胎心监测。取出时先排空两球囊内液体，轻拉出导管。

1.4 Foley尿管放置及取出方法 取膀胱截石位，常规消毒外阴。窥阴器暴露宫颈，用无齿卵圆钳将单球囊导管远端送进宫颈内口，向子宫球囊注入0.9%氯化钠溶液20 ml，回拉导管，使球囊位于宫颈管内，取出窥阴器，逐步分次向球囊内注水至球囊内液体达60 ml。导管远端用胶布固定在孕妇大腿内侧，不限制活动。取出时先排空球囊内液体，轻拉出导管。

1.5 COOK球囊/Foley尿管取出指征及后续处理 （1）无自行脱出者放置14 h取出。（2）若出现强直宫缩或胎膜自破者，立即取出。（3）胎儿窘迫，立即取出。（4）有不适症状且不能耐受者随时取出。（5）导管取出后立即行宫颈条件检查，若有羊水囊，则尽早人工破膜，破膜后1 h仍无有效宫缩发动，则使用催产素静脉滴注引产；若羊水囊不明显无法施行人工破膜，可根据宫缩及产程情况积极使用催产素引产或加强宫缩。

1.6 观察指标 （1）球囊自行脱落率，指COOK球囊/Foley尿管从放置至人工取出前，自行脱落率；计算方式：球囊脱出的例数/放置球囊的总例数×100%。（2）Bishop评分，用于评价宫颈成熟度。Bishop评分≥7分表示宫颈成熟，引产成功率较高，改善的Bishop评分=取出球囊后的Bishop评分-放置球囊前的Bishop评分，一般认为改善的Bishop评分≥2分为促宫颈成熟有效。（3）引产结局。包括：①胎膜破裂时间，指人工破膜（或自然破膜）至胎儿娩出的时间；②静脉滴注催产素时间：指开始静脉滴注催产素至胎儿娩出的时间；③引产至分娩时间，指从放置COOK球囊/Foley尿管至胎儿娩出的时间；④分娩方式、产钳助产指征及剖宫产指征。（4）新生儿出生体重、新生儿Apgar评分及入住NICU情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇球囊自行脱落率和Bishop评分改善情况比较 两组产妇球囊自行脱落率及改善的Bishop评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇球囊自行脱落率和Bishop评分改善情况比较

2.2 两组产妇引产结局比较 两组产妇胎膜破裂时间、静脉滴注催产素时间、引产至分娩时间、阴道分娩率、产钳助产指征、剖宫产指征、新生儿出生体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。Foley尿管组有5例未静脉滴注催产素，其中3例产程自然发动，产程进展顺利；2例静脉滴注催产素时发生胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产。COOK球囊组有6例未静脉滴注催产素，其中4例产程自然发动，2例静脉滴注催产素时发生胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产。Foley尿管组有1例因宫缩乏力导致产后出血，出血量1 200 ml，输注悬浮红细胞2 U，新鲜冰冻血浆200 ml；COOK球囊组无产后出血发生。两组新生儿均无重度窒息发生，其中Foley尿管组有1例出生时Apgar评分6分，1例出生时Apgar评分7分，COOK球囊组有1例出生时Apgar评分7分，复苏后两组均无一例5 min Apgar评分≤7分。Foley尿管组有1例因新生儿肺炎入住NICU，COOK球囊组有1例因产时母体发热新生儿入住NICU，两组新生儿均无胎粪污染发生。

表3 两组产妇引产结局比较

3 讨论

国内外研究表明对于剖宫产后阴道分娩的产妇使用机械方法促宫颈成熟是安全可行的[5-7]，Foley尿管不会增加子宫破裂的风险[8]，且与重复剖宫产相比，剖宫产后阴道分娩并发症更少，恢复更快。COOK球囊是常用的促宫颈成熟的机械方法，引产效果确切。West等[5]研究表明Foley尿管用于剖宫产后阴道分娩引产是安全的，注水量80 ml优于30 ml，主要表现在以下方面：24 h内阴道分娩率高，缩宫素使用率低，阴道助产率低，新生儿入住NICU率低，新生儿脑病及新生儿死亡率较低，产后出血率低，绒毛膜羊膜炎发生率低。卞政等[9]研究表明60 ml的Foley尿管引产效果优于30 ml，主要表现在宫颈评分的改善及引产至分娩的时间短。Schoen等[10]研究发现Foley尿管注水量超过30 ml，分娩时间可缩短2 h。Sandberg等[11]研究发现Foley尿管注水量60 ml组在胎膜破裂后8 h内阴道分娩率高于30 ml组，且剖宫产率低于30 ml组。结合国内外文献及临床实践，本研究采用的Foley尿管注水量为60 ml，是合理有效的。

一项针对607例宫颈不成熟妇女的研究发现，在移除Foley导管和COOK球囊后，初产妇和经产妇的Bishop评分增加相似[12]。尽管本研究对象均为瘢痕子宫产妇，但仅有3例既往有阴道分娩史，57例既往临产后因各种产科原因中转剖宫产，62例均未临产行剖宫产，宫颈与初产妇相似，本研究中两组产妇Bishop评分改善相似，与文献报道一致。

一篇包括5项随机试验的Meta分析（共996例产妇，其中491例采用单球囊，505例采用COOK球囊）发现，两组从导管放置到分娩的时间比较无差异[13]。本研究与其结果一致，本研究中两组产妇静脉滴注催产素的时间、引产至分娩的时间比较差异均无统计学意义。WHO、英国国家卫生与临床优化研究所和国际循证医学组织推荐“24 h阴道分娩率”作为临床评估引产方式有效性的最相关参数[9]。本研究中两组产妇阴道分娩率均较高，但因样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚，尚需后续扩大样本量进一步论证研究结果。

2015年一项Meta分析显示使用Foley导管与仅使用前列腺素产妇绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、产妇或新生儿感染的发生率均无差异[14]。其他Meta分析及Cochrane综述或随机试验证实，使用Foley导管很少出现严重的产妇和新生儿感染发病率[7]。尽管本研究中Foley组有3例产时发热，COOK球囊组有5例产时发热，但产后经胎盘病理结果证实，均不考虑绒毛膜羊膜炎，产时发热两者之间差异无统计学意义。本研究的主要限制是在促宫颈成熟过程中，在两种类型的球囊导管的注水量不相等，Foley尿管中使用60 ml 0.9%氯化钠溶液，COOK球囊的每个球囊中均使用80 ml 0.9%氯化钠溶液。在一项新的Meta分析中，较大的气囊容量能够缩短引产到分娩的时间，但剖宫产率、阴道分娩时间和导管排出时间相似[10]。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠孕妇引产中，Foley尿管器械费用明显低于COOK球囊，Foley尿管可达到与COOK球囊相似的促宫颈成熟效果，且不增加产钳助产率及新生儿入NICU率，两组孕产妇的转归及新生儿预后无差异，母婴结局良好。因Foley尿管价格更低廉，促宫颈成熟在性价比方面具有一定优势。但由于样本量有限，尚需进一步扩大实践研究，为瘢痕子宫孕妇创造阴道试产的机会，降低二次手术带来的风险及节约医疗资源，具有良好的社会经济效应。