阿司匹林、氯吡格雷联合缬沙坦氢氯噻嗪对轻型缺血性脑卒中合并高血压预后的分析

冯振宇，黄海涛

启东市人民医院神经内科，江苏启东 226200

据不完全统计，我国每年卒中病例达到200万，每年死亡病例达到150万，而存活患者有3/4遗留不同程度的残疾[1-2]。轻型缺血性脑卒中主要是因血栓阻塞血管导致，尽管溶栓是治疗缺血性卒中的一线方案，但因轻型患者临床症状轻，使其治疗存在争议，或患者、家属重视度不足，错过了最佳溶栓时间。临床治疗时常采用抗血小板、降纤等治疗，以此改善局部缺血区微循环及血流动力学[3-4]。但部分患者因存在阿司匹林、氯吡格雷抵抗，且患者常合并基础病症，仅采用抗血小板治疗，整体效果欠佳；且临床重点关注卒中事件，对合并高血压的治疗缺乏关注[5]。缬沙坦氢氯噻嗪是众多指南推荐的一种高效降压组合，可明显降低患者血压水平，发挥显著的降压效果。当前该药在高血压的治疗中效果得到证实[6]，但对轻型缺血性脑卒中合并高血压患者的治疗缺乏研究报道。基于此，选取该院2020年1月—2021年1月收治的60例轻型缺血性脑卒中合并高血压患者，对轻型缺血性脑卒中合并高血压患者采用阿司匹林、氯吡格雷联合缬沙坦氢氯噻嗪治疗，旨为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的60例轻型缺血性脑卒中合并高血压患者，按随机序列法分为两组，即对照组30例，男18例，女12例；年龄40～76岁，平均（58.86±8.43）岁；高血压分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。观察组30例，男16例，女14例；年龄40～78岁，平均（60.04±8.51）岁；高血压分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究经医学伦理委员会审批通过，并符合审批标准。

纳入标准：①患者符合轻型缺血性脑卒中、高血压诊断标准[7-8]；②首次发病，起病时间＜7 h；③非脑出血患者；④患者及其家属对研究知情，并签署同意书。

排除标准：①伴心、肝、肾等多脏器疾病者；②既往有脑出血、脑外伤、脑肿瘤等脑部疾病史者；③近期有出血倾向者；④凝血系统障碍者；⑤对研究药物过敏者。

1.2 方法

两组患者治疗期间均进行稳定斑块、降脂、清除氧自由基等治疗，对照组采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗，口服阿司匹林（国药准字J20130078）100 mg，每晚服用1次；氯吡格雷（国药准字J20130083）75 mg，每晚服用1次；连续服用12周。观察组基于对照组治疗方案上采用缬沙坦氢氯噻嗪（国药准字J20180066，规格：每片含缬沙坦80 mg，氢氯噻嗪12.5 mg）治疗，1粒/次，1次/d，连续治疗12周。

1.3 观察指标

①比较两组近期效果，在治疗2周后复查，根据神经缺损程度（NIHSS）及预后mRS评分进行评价[9-10]，基本痊愈：NIHSS评分较基线值降低＞90%，无病残；显著进步：NIHSS评分降低46%～90%，病残1级；NIHSS评分降低18%～45%，病残1～3级；无效：评分降低不足17%；恶化：NIHSS评分无减少或增加，病情恶化。②比较两组预后：在出院3个月后复查，应用预后mRS评分，良好：0～2分；不良：2分。③比较两组24 h动态血压及常规血压：在治疗前、治疗3个月监测，计算患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）以及24 h收缩压变异性（SBPV）、24 h舒张压变异性（DBPV）。④比较两组治疗前、治疗3个月日常生活功能，采用BI指数评估，量表共计100分，分值越高，日常生活能力越高。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期效果对比

观察组近期效果总有效率96.67%高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者近期效果对比[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI指数评分对比

两组治疗前NIHSS评分、BI指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗2周NIHSS评分低于治疗前，治疗3个月BI指数评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后NIHSS评分、BI指数评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI指数评分对比[(±s),分]

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI指数评分对比[(±s),分]

注：与治疗前比较，a P＜0.05

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2.3 两组患者出院时、出院3个月预后评估对比

观察组出院时、出院3个月预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者出院时、出院3个月预后评估对比[n（%）]

2.4 两组患者24 h动态血压及常规血压对比

两组治疗前SBP、DBP、24 hSBPV、24 hDBPV水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗3个月SBP、DBP、24 hSBPV、24 hDBPV水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后血压水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者24 h动态血压及常规血压对比(±s)

表4 两组患者24 h动态血压及常规血压对比(±s)

注：与治疗前比较，a P＜0.05

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3 讨论

随着人们生活水平、饮食结构的改变、人口老龄化社会的加剧以及高血压发病趋势的逐渐上升，脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因。其中缺血性卒中是脑卒中常见类型，约占85%，而轻型缺血性脑卒中占缺血性卒中的46.4%左右[3-5]。

轻型缺血性脑卒中常在暴发性中风前几小时或前几天内发作，患者常存在明显的中风征兆，突然发作头晕、口齿不清、行走不稳、局部肢体麻木无力等。由于诸多患者及家属对疾病缺乏准确认识，未能得到及时治疗，并错过溶栓治疗时间。目前临床治疗常选择抗血小板、降纤、抗凝等治疗方案，改善局部缺血的血液流变学，改善局部脑组织微循环。其中抗血小板聚集是治疗缺血性脑卒中的主要方案，也用于脑卒中二级预防方案中，可显著降低小卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险，减少复合血管事件发生风险。阿司匹林、氯吡格雷是常用的抗血小板药物，由于血小板黏附与激活是启动血栓形成的主要靶点，血栓素A2（TXA2）与二磷酸腺苷（ADP）参与了血小板活化的正反馈过程，通过抑制TXA2、ADP途径，可抑制血小板活化，阻断血栓形成[11]。阿司匹林是TXA2抑制剂，通过破坏环氧合酶（COX）结构，抑制花生四烯酸与血栓素合成酶的结合，减少TXA2的释放，起到抗血小板聚集作用；氯吡格雷是ADP受体抑制剂，通过抑制ADP与其受体结合，发挥抗血小板聚集的作用。因此阿司匹林结合氯吡格雷，协同抑制血小板聚集，抗血栓作用显著。但对轻型缺血性脑卒中合并高血压患者，双联抗血小板可抑制血栓形成，但降压效果不显著。缬沙坦氢氯噻嗪是一种复方制剂，由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂组成，前者可特异性抑制血管紧张素Ⅱ受体，抑制动脉血管收缩，降低交感神经兴奋性及压力感受器敏感性，起到显著的降压效果；同时可降低肾血管阻力，减少蛋白尿含量，延缓肾脏疾病进展，降低卒中风险；后者可降低血压，减轻高血压对靶器官的损害，改善脑组织损伤[12]。

该研究中，观察组近期效果总有效率为96.67%高于对照组的73.33%，出院时、出院3个月预后良好率90.00%、93.33%高于对照组的60.00%、70.00%，治疗2周NIHSS评分低于对照组，治疗3个月BI指数评分高于对照组（P＜0.05）。其结果与其他文献的报道有一定的一致性，据杨玲等[13]报道负荷剂量组早期神经功能改善率为75.0%高于标准剂量组的54.8%，3个月预后良好率为79.5%高于标准剂量组的61.3%（P＜0.05）。孟祥博等[14]报道试验组缺血性脑卒中再发率为4.26%低于对照组的17.02%，ADL分别为（49.15±5.82）分高于对照组（42.93±3.74）分（P＜0.05）。证实采用阿司匹林、氯吡格雷联合缬沙坦氢氯噻嗪对轻型缺血性脑卒中合并高血压取得显著效果，能减轻神经缺损程度，改善患者近期预后。其原因是采用双联抗血小板聚集，可抑制血小板活化，减轻血栓形成；同时联合缬沙坦氢氯噻嗪可降低血压水平，减轻高血压对靶器官的损害，以此促进脑血流量，减轻脑部血液循环障碍，改善脑循环，缓解神经功能损伤，改善患者预后[15]。

高血压是缺血性脑卒中形成的主要高危因素，当SBP每升高10 mmHg，脑卒中发生风险增加49%，DBP每升高5 mmHg，脑卒中发生风险增加46%[16]。当血压持续升高，血管张力增加，会降低血管弹性，在长期高血压作用下，会引起血管壁损伤，血液内脂质物质渗透入血管壁内膜，使脑动脉失去弹性，损伤动脉内膜，形成脑卒中[17]。该组研究，观察组治疗3个月SBP、DBP、24 hSBPV、24 hDBPV水平低于对照组（P＜0.05）。结果发现采用阿司匹林、氯吡格雷联合缬沙坦氢氯噻嗪对轻型缺血性脑卒中合并高血压患者降压效果显著。其原因是抗血小板聚集可抑制血栓形成，降低血小板活性；同时联合缬沙坦氢氯噻嗪可减少血压波动，维持全身器官血供的稳定性，维持血管壁张力，减轻内皮功能损害，故能减轻靶器官损害，改善患者预后。

综上所述，阿司匹林、氯吡格雷联合缬沙坦氢氯噻嗪治疗轻型缺血性脑卒中合并高血压有明显效果，减少疾病恶化率，降压效果显著，减轻神经缺损程度，临床意义高，可推广应用。