强直性肌营养不良临床、电生理和肌肉病理表现分析

冯俊强，杨光，毛庆琳

1.大庆龙南医院神经内科，黑龙江大庆 163453；2.大庆龙南医院循环内科，黑龙江大庆 163453；3.大庆龙南医院烧伤手外科，黑龙江大庆 163453

强直性肌营养不良是一种较为常见常染色显性的遗传疾病，该疾病在临床的主要症状为肌无力、肌萎缩以及肌强直，同时伴随着白内障、糖尿病、多汗、智力减退及心律失常等全身多系统的受累情况[1]。通常来说强直性肌营养不良分为成年型（20～25岁）及先天型（出生时）两种，其中成年型症状会比较轻，且取得的预后效果也会比较好，而先天型的病情往往会比较重[2]，短时间内就可能造成患儿的死亡，即使存活也很少超过35岁。因此这种疾病的发生对我们的生活及生命安全有着极大的影响，随着近几年医疗水平的发展以及人们对身体健康的关注，对强直性肌营养不良的研究不断增多，但对其的认识仍不全面[3]。基于此，该文就2019年6月—2021年2月来源于一个罹患家系的11例强直性肌营养不良患者的临床、电生理及肌肉病理的表现进行探究，以求进一步加深对强直性肌营养不良的认知。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将来源于一个罹患家系的11例患者纳入到该研究中，其家族中共4代34例，其中发病11例患者中，包含男性7例、女性4例；最小发病年龄为17岁，最大发病年龄为50岁，平均年龄（23.38±2.47）岁；病程1～23年，平均病程（7.26±10.37）年。家族发病遗传图谱见图1。

图1 家族发病遗传图谱

纳入标准：①均符合强直性肌营养不良临床诊断标准、肌电图可见强直电位[4]；②家族史资料保存完整；③患者与家属知晓该次研究，并签署知情同意书自愿加入该研究中；④该研究已经经过医学伦理委员会批准。排除标准：①临床资料不全者；②存在认知、精神功能障碍，依从性较差者。

1.2 方法

观察询问患者的病情及症状表现并进行记录。参与研究的患者均进行常规检查、肌肉病理检查以及电生理检查。

电生理检查：利用全功能肌电诱发电位仪进行肌电图检查，患者均在屏蔽室进行检查，将同心针电极插入到机体的近端及远端肌肉，进行常规肌电图检查，此项检查通常与肌肉活检之间需要间隔2 d左右的时间。

肌肉病理检查：选择患者的左肱二头肌采用肌肉活检术进行检查，检查前需要获得家属及患者的同意，采用液氮-异戊烷对取得的肌肉标本进行速冻处理，之后进行冰冻切片，对肌肉切片标本进行苏木精-伊红（HE）染色、改良Gomori三原色（MGT）染色、还原性辅酶I（NADH）染色、细胞色素C氧化酶（COX）染色、琥珀酸脱氢酶（SDH）染色、油红O（ORO）染色、过碘酸希夫（PAS）染色，完成肌肉病理检查，进行光镜下观察。应用生物分析软件对肌纤维直径、面积进行形态计量，每张病理切片随机选取10个视野（×40）进行计数，视野中的不完整部分不参与计数。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用频数及百分比（%）表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床表现

强直性肌营养不良患者首发症状表现为四肢无力、双下肢无力、双上肢无力等，其中最主要症状表现为四肢无力，4例患者占总数的36.36%；患者的主要体征表现为肢体肌力下降、肌肉萎缩等，其中最主要的症状表现为肢体肌力下降10例（90.91%）；10例肌力下降的患者中肌力远端重于近端的比例较高，7例肌肉萎缩的患者中存在下肢肌肉萎缩的患者比例较高，且患者大多表现为多处萎缩；患者中共有6例（54.55%）出现多系统受累的症状，其中心脏受累占比较高。具体症状表现情况见表1。

表1 11例患者的临床表现[n（%）]

2.2 电生理检查表现

11例患者进行肌电图检查共包含44块肌肉，患者经肌电图检查均表现为肌源性改变，且同时检查出各位置处肌肉均存在不同程度的肌强直放电现象，电生理检查具体表现见表2。

2.3 肌肉病理学表现

2.3.1 组织化学染色 在HE染色中观察到，肌纤维呈现出大小不一的情况，其中正常的肌纤维直径为80～120μm，萎缩肌纤维直径为20～60μm,并有明显的肥大肌纤维，直径为120～160μm之间；肌纤维的形状也存在一定的差异，6例可见萎缩肌纤维形状为圆形或小圆形，而正常纤维则呈现为镶嵌分布，7例有明显的肌浆块，4例可见环形及不透明纤维，并存在一定量撕裂、坏死及再生肌纤维，5例染色检查中肌膜核均出现明显的增加，11例有不同程度的肌纤维核内移以及链状核的形成，HE染色情况见图2；在MGT染色检测中有4例患者可见蓬毛样红纤维（RRF），MGT染色情况见图3；在NADH染色及COX染色检查中，Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布正常，患者均表现为Ⅰ型肌纤维萎缩为主，Ⅱ型肌纤维有一定程度的优势，可见部分坏死肌纤维呈现为分叶状或者虫蚀状，NADH染色情况见图4、COX染色情况见图5；在SDH染色中，8例患者的肌纤维氧化酶分布不均匀，呈现边缘深染或部分萎缩肌纤维深染的情况；在ORO染色检查中，有9例患者的肌纤维中可见脂肪增多的情况；在PAS染色检查中有5例患者的糖原分有轻度增高的表现。

图2 HE染色情况

图3 MGT染色情况

图4 NADH染色情况

图5 COX染色情况

2.3.2 形态计量 在HE染色中计算核内移的纤维数及总纤维数，11例强直性肌营养不良中核内移的纤维数占总纤维数比例的平均值为（0.478 9±0.179 6），强直性肌营养不良患者存在较为明显的核内移。

强直性肌营养不良Ⅰ型与Ⅱ型的最小直径、面积、周长、等效圆直径间之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 强直性肌营养不良Ⅰ型与Ⅱ型肌纤维各项参数对比（±s）

表3 强直性肌营养不良Ⅰ型与Ⅱ型肌纤维各项参数对比（±s）

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3 讨论

强直性肌营养不良是一种显性的遗传性肌肉疾病，这种疾病起病较为缓慢、隐匿，且男性的发病率高于女性[5-10]，在青春期后发病率增高，但是各个年龄阶段都可能发病。

该次回顾性研究分析中，患者的临床表现主要为肌强直、肌无力及肌萎缩等症状，在首发症状中，表现较多的为四肢无力，有36.36%患者有此表现，主要体征表现为肢体肌力下降、握拳后不能立即伸开等、肌肉萎缩等，其中90.91%的患者出现了不同程度的肢体肌力下降的情况，而肌力远端重于近端则占到了45.45%；肌电图检查均表现为肌源性改变，且同时检查出各位置处肌肉均存在不同程度的肌强直放电现象。这表明在对强直性肌营养不良的诊断当中，患者的临床表现较为复杂多样，可以根据患者的首发症状进行相应的判断。且大部分患者会出现明显的四肢无力、肌肉萎缩、肌力下降等症状，且伴有不同程度的多系统受累情况，对患者的生命健康及生活质量产生极大的影响。电生理检查强直性肌营养不良均会出现不同程度的肌强直放电的状况，因此这种方式能够作为对强直性肌营养不良的主要诊断方式之一[11-12]，有较高的参考价值，在对强直性肌营养不良的诊断中具有重要意义。

肌肉病理检查主要表现为肌纤维的大小、形状不等，核内移、链状核形成、肌纤维萎缩等情况，肌肉活检病理检查能够对患者的肌纤维病变状况有显示，其进行染色检查后不同病情患者的肌纤维染色情况之间有一定的差异[13]，这表明，核内移早期多出现于Ⅰ型肌纤维中，随着肌力的减弱会导致肌纤维增多，会出现明显破碎红纤维、糖原沉积，到晚期会存在多个内移的核，出现环形纤维，而在NADH染色当中会出现虫蚀样纤维，且常在Ⅰ型中，其无明显的群化，其病理改变的程度与症状之间均有显著的差异（P＜0.05）。表明强直性肌营养不良Ⅰ型存在萎缩情况。而Ⅱ型则存在萎缩较轻、正常及肥大的可能性，Ⅰ型与Ⅱ型比较存在更为明显的萎缩情况，随着肌力的减弱核内移会明显地增加，强直性肌营养不良患者的核内移情况更为显著，患者不同病症的肌纤维染色情况会有一定的差异，因此可以用来进行疾病的鉴别[14]。在冯俊强等[15]的研究中，通过对36例强直性肌营养不良患者进行肌肉病理学检查，发现有35例患者出现结缔组织的明显增生，肌纤维大小不一情况，有36例患者出现氧化酶分布不均，且呈虫蚀样，可见蓝色肌浆块等与该次肌肉病理学研究结果一致；在谭丽梅[16]的研究中，强直性肌营养不良患者Ⅰ型纤维与Ⅱ型肌纤维的面积分别为（476 6.8±440 3.1）、（771 9.1±773 9.5）μm2，周长为（247.10±109.5）、（314.5±133.2）μm，等效圆直径 （71.7±30.8）、（94.4±38.9）μm，最大直径 （91.2±35.1）、（109.9±44.3）μm，最小直径（38.9±18.1）、（59.2±26.9）μm，各项指标间差异有统计学意义（P＜0.05），且变化趋势与该研究中强直性肌营养不良患者Ⅰ型纤维与Ⅱ型肌纤维的面积分别为（4 758.2±208.2）μm2、（7 859.5±276.9）μm2，周长为（251.3±60.3）、（315.3±62.8）μm，等效圆直径（72.1±19.4）、（90.7±17.2）μm，最大 直 径 （90.8±18.4）、（110.2±20.3）μm，最 小 直 径（39.2±17.8）、（59.4±20.1）μm，各指标间差异有统计学意义结果一致[17-19]。

综上所述，强直性肌营养不良临床表现复杂、多样，且伴有一定程度的多系统受累症状，因此需要进一步加强对该疾病的认识，进而提升强直性肌营养不良的诊断准确率，通过对患者进行电生理检查，及肌肉活检病理检查的方法，能够为强直性肌营养不良的诊断提供参考依据，强直性肌营养不良典型骨骼肌病理变化包括肌纤维大小不等，肌膜核增多、虫蚀样纤维、链状核等病理变化。HE染色能够对肌纤维的形态、大小等进行有效地观察；MGT染色能够可见蓬毛样红纤维观察其病变状况；NADH染色及COX染色中，可以通过对肌纤维分布的观察，有效地区分Ⅰ、Ⅱ型的表现情况；SDH能够明确肌纤维萎缩情况；ORO观察肌纤维的肥大情况。通过不同酶在肌纤维中的表现，能够对肌营养不良的类型及病情发展状况有很好地了解。进行形态计量能够区分强直性营养不良，其中Ⅰ型萎缩较为严重，而Ⅱ则呈现肌纤维肥大的情况较多，且强直性肌营养不良患者肌纤维存在明显的核内移情况。