郑相慧,项朝晖,赵冬梅,周凡凡
新沂市人民医院重症医学科,江苏徐州 221400
高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一,常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。发病原因包括情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素等,导致已病变的脑血管破裂出血。临床对高血压脑出血患者治疗中,开颅血肿清除术是主要治疗方法,可有效降低颅内压,去除血肿对脑组织产生的压迫、占位效应,有利于患者术后恢复[1]。但受疾病、手术等因素的影响,术后肺部感染是多发并发症,一旦出现肺部感染,不但会增加患者的痛苦,同时也会延长患者住院时间、增加治疗费用[2]。因此,对高血压脑出血患者实施手术治疗期间,需要对患者呼吸道加强管理,降低术后肺部感染的发生。基于此,该次对2020年1月—2021年1月科室82例高血压脑出血患者进行研究,观察普米克令舒雾化吸入治疗在预防术后肺部感染中应用的效果,现报道如下。
选取该科室82例高血压脑出血患者,随机将患者分为两组,各41例。对照组,男24例、女17例;年龄51~79岁,平均(67.12±2.53)岁;出血部位:32例幕上出血、9例幕下出血;GCS评分5~8分,平均(6.28±0.36)分。观察组,男23例、女18例;年龄50~80岁,平均(67.64±2.46)岁;出血部位:31例幕上出血、10例幕下出血;GCS评分5~8分,平均(6.32±0.33)分。纳入标准:①经CT及临床检查诊断为高血压脑出血,入院时均处于昏迷状态,有颅内占位效应,需手术清除血肿;②幕上出血量>30 mL或幕下出血量>10 mL;③除高血压疾病外,无其他脏器器质性病变;④术后生存时间>10 d;⑤该次研究已通过该院伦理委员会批准,患者及家属对该次研究知情,且同意参与。排除标准:①因误吸导致吸入性肺炎者;②合并其他肺部疾病者;③颅内动脉瘤破裂、肿瘤卒中、脑动静脉畸形(AVM)破裂等其他原因引起的脑出血者;④恶性肿瘤者;⑤精神疾病者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
所有患者入院1 d内均给予开颅血肿清除术治疗,术后配合抗感染、脱水、营养神经及控制血压等治疗。对照组从入院后开始,给予患者30 mg盐酸氨溴索(国药准字H20031343)静滴治疗,3次/d,连续治疗至术后10 d;观察组在对照组的基础上采取2 mg普米克令舒(进口药品注册号H20140475)雾化吸入治疗,15 min/次,2次/d,连续治疗至术后10 d。
对两组术后1、5、10 d氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数(OI)等血气分析指标进行对比。对比两组术后10 d内肺部感染发生情况,肺部感染诊断:符合以下两项即可诊断:①血常规检查白细胞减少或增多;②痰培养有致病菌生长;③有发热、咳痰、咳嗽等症状体征,双肺可闻及干、湿啰音,体温>38℃;④胸片或胸部CT显示有炎性改变。
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析,计量资料采用(±s)表示,进行t检验;计数资料采用[n(%)]表示,进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
术后5、10 d,观察组血气分析指标水平均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者术后不同时间血气分析结果比较[(±s),mmHg]
表1 两组患者术后不同时间血气分析结果比较[(±s),mmHg]
注:与术后1 d对比,*P<0.05;与对照组同期对比,#P<0.05
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术后10 d内,观察组中12例出现肺部感染,发生率为29.27%(12/41),对照组中16例出现肺部感染,发生率为39.02%(16/41),观察组低于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.643,P<0.05)。
高血压脑出血属于脑血管多发疾病,尤其在老年人群中多见,近年来,随着我国老龄化社会的到来,老年人口数量的不断增加,也导致高血压脑出血疾病发病率呈逐年升高的趋势[3]。高血压脑出血发病时,具有发病急、病情变化快、病情危重的特点,致残率与致死率均比较高,给患者身心健康及家庭带来严重影响[4]。并且由于高血压脑出血患者发病后,昏迷是主要症状之一,长时间处于昏迷状态下的患者,其机体免疫力下降、肺功能衰退,在开颅清除血肿手术后,极易发生肺部感染,对患者术后恢复带来不利影响[5]。有调查显示,行开颅血肿清除术的高血压脑出血患者,术后肺部感染的发生率最高可达72%,对患者预后产生严重影响[6]。因此,在对高血压脑出血患者行开颅血肿清除术治疗期间,对肺部感染进行积极预防、改善患者呼吸功能也是治疗的重点。
通过对高血压脑出血患者术后肺部感染进行研究可知,上述1~7 d内是肺部感染发生主要时间段[7],导致术后肺部感染发生的原因如下:①因高血压脑出血患者中,老年人群占绝大多数,本身机体抵抗力比较差,再加之疾病本身、手术等因素的影响,术后患者机体往往处于负氮平衡状态,机体免疫功能进一步降低[8];②术后多数患者仍然长时间处于昏迷状态,并且昏迷的时间也比较长,多数患者在1周以上,吞咽、咳嗽等反射消失或明显减弱,导致口鼻腔分泌物无法排出,在气管内大量滞留后,极易诱发坠积性肺炎的发生[9];③对高血压脑出血患者行开颅血肿清除术治疗中,手术或血肿等因素是下丘脑损伤发生的主要原因,一旦出现下丘脑损伤,患者自主神经功能可能处于紊乱状态,诱发早期肺水肿、呼吸衰竭的发生[10];④术后为预防感染,往往会给使用患者大剂量抗生素,导致患者机体菌群处于失调状态,也是术后肺部感染发生的主要原因[11];⑤受手术因素的影响,患者术后机体处于明显脱水的状态,痰液黏稠难以排出,容易造成小气管堵塞,引起肺不张发生,最终导致肺部感染发生[12];⑥因患者术后长时间处于昏迷状态,不能自主咳痰、咳嗽,对此类患者多数需进行气管切开,开放气道,而外界空气直接进入下呼吸道,未经上呼吸道湿化,容易导致气道黏膜干燥,影响纤毛运动,更不利于分泌物的排出。此外,由于术后需要给予患者大剂量补液,可能导致小气道塌陷及肺间质性水肿发生,进而引起肺不张[13]。在分析高血压脑出血患者术后肺部感染发生的原因后,还需认识到术后肺部感染的发生对患者带来的影响,一旦出现肺部感染,肺泡炎性渗出会影响肺正常换气功能,同时炎性反应在肺部出现后,会增加肺基础代谢,脑供氧处于负平衡状态,产生的大量氧自由基会引起脑缺氧、神经损伤及脑氧合障碍,进而损伤脑微血管壁,引起脑水肿发生,进一步增加颅内压,导致脑二次损伤发生[14]。由此可见,高血压脑出血与术后肺部感染可形成恶性循环,对患者术后恢复及预后改善均会产生影响,不仅会导致患者病痛增加,治疗费用也会升高。因此,围术期对患者进行呼吸道管理,是高血压脑出血术后肺部感染预防的关键。
现阶段,对高血压脑出血患者实施围术期呼吸道管理中,管理的方式主要有两种,一种是雾化吸入化痰药物,另一种是静脉滴注化痰解痉药物。两种方式均能实现呼吸道管理的目标,但雾化吸入用药具有无创性、方便快捷的优势,更容易被患者接受。近年来,在围术期对患者使用激素药物可以使气道炎症有较好的控制作用,能够有效预防呼吸道并发症的发生。但激素药物大剂量、长期使用中,其存在的不良反应也不容忽视。有报道显示,与激素药物使用带来的益处相比,长期大剂量使用激素药物产生的不良反应影响更大[15]。所以,激素药物只适合于围术期患者短期冲击疗法治疗,不适合长期使用。在糖皮质激素药物中,普米克令舒是目前唯一批准用于雾化吸入的药物,具有抗炎效果强、细胞膜激素受体特性及疗效快的优势,与地塞米松相比,普米克令舒的抗炎作用高出900倍,与二丙酸倍氯米松强相比,普米克令舒的抗炎作用高出2倍[16]。同时,普米克令舒在用药中,对血管通透性有显著降低效果,可使局部渗出、充血减轻,对气道黏膜炎症因子的分泌与表达有下调作用,使气道黏膜水肿减轻的同时,对支气管黏膜非特异性炎症也有抑制效果,从而避免损伤气道上皮细胞。此外,普米克令舒雾化吸入用药中,药物直接作用于气道,药物中仅不足15%的药物被全身吸收,大部分药物经肝脏首过代谢,所以该药物引起的全身不良反应非常少,与其他糖皮质激素药物相比,普米克令舒的这一优势非常显著[17]。通过雾化吸入给药,对气道能够充分湿润,随气流药物可进入气道深部及肺部病变部位,局部药物浓度短时间内升高,发挥消炎、抗菌、稀释气道分泌物的作用,使气道内痰液更容易排出,保证患者呼吸道处于通畅状态,对肺不张、肺部感染有积极的预防作用[18];同时,普米克令舒雾化吸入给药中,进入血液循环的药物非常少,减少了全身不良反应的发生,且雾化吸入10~20 min左右,普米克令舒即可发挥气道抗炎作用,通过权衡利弊,普米克令舒局部雾化吸入给药是最佳的给药方式。通过该次研究可知,对高血压脑出血手术患者实施普米克令舒雾化吸入治疗,术后5、10 d,两组血气分析指标水平均优于术后1 d,观察组均优于对照组(P<0.05),表明在高血压脑出血患者围术期气道管理中,普米克令舒与盐酸氨溴索联用对患者血气分析指标改善的效果明显优于单独使用盐酸氨溴索的效果,证实普米克令舒在改善患者血气分析指标方面具有显著的优势;术后肺部感染发生率对比,观察组(29.27%)低于对照组(39.02%),这与李捷等[19]研究结果相似:治疗组肺部感染发生率(38%)低于对照组(58%)(P<0.05)。表明采用雾化吸入普米克令舒治疗,对高血压脑出血手术患者术后肺部感染的发生有显著的预防效果。
综上所述,对高血压脑出血患者围术期给予普米克令舒雾化吸入治疗,不仅能够有效改善患者血气分析指标,同时对术后肺部感染有较好的预防作用,值得推广。