初发急性胰腺炎后新发糖尿病的危险因素评估

江明菲，胡唐彬，左思源，王 昱，迟文欣，路 勇

(皖南医学院 1.临床医学院；2.医学检验学院，安徽 芜湖 241002)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见的消化道疾病，致病因素复杂，炎症、结石和饮食习惯都可诱发[1-2]。急性重症胰腺炎[3]占AP的五分之一以上，常表现全身性炎症反应和多脏器衰竭，死亡率高达到30%。AP后新发糖尿病(post-acute pancreatitis diabetes mellitus，PPDM-A)是致使AP发生、发展成为急性重症胰腺炎的重要因素[4-5]。世界卫生组织将AP后PPDM-A定义为新发糖尿病。目前PPDM-A的诊断及相关危险因素影响尚未达成共识，故本文通过比较初发AP后PPDM-A患者和初发AP后未新发糖尿病(非PPDM-A)患者的差异，探究PPDM-A的影响因素，并构建列线图风险预测模型，为制订预防PPDM-A的发病的策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年至2020年安徽省某医院初发AP的419名患者作为研究对象，平均年龄(55.29±14.64)岁。其中男性176名，女性243名。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)符合AP诊断标准[6]；(3)符合糖尿病诊断标准[7]；(4)首发AP后新诊断为糖尿病患者间隔>3个月。排除标准：(1)有肿瘤病史者；(2)有免疫性疾病者；(3)存在重要脏器不足者；(4)既往有糖尿病病史；(5)既往有胰腺炎病史。

1.2 指标定义AP：符合以下3项中的2项，(1)有腹痛症状；(2)脂肪酶和/或血清淀粉酶超过正常值上限的3倍；(3)腹部影像学呈特征性表现。PPDM-A：既往无糖尿病病史，在首发AP至少3个月后诊断为糖尿病。糖尿病：符合以下4项中的1项，(1)有糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mmol/L；(2)糖化血红蛋白≥6.5%；(3)OGTT后2 h血糖>11.1 mmol/L；(4)空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 实验方法收集研究对象晨起空腹静脉血3 mL置于真空采血管中，使用7180全自动生化分析仪检测血脂、尿素、肌酐、血尿酸、CO2等；使用迈瑞300检测总蛋白、白蛋白等。电化学发光法检测氯离子、钙离子等指标。

1.4 统计学方法采用Epidata 3.1建立数据库，SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料采用率表示，计量资料采用“均数±标准差”表示。两样本之间的比较采用t检验和卡方检验；多因素分析采用Logistic逐步回归；R 4.0.4软件建立列线图。P<0.05为差异具有统计学意义。

1.5 列线图评价标准从自变量的坐标轴向顶部的得分轴做一条垂线，得到每个自变量的得分，累计所有自变量得分，在下方的总分轴找到对应值后再向下方的Risk做一条垂线即可得出糖尿病急性胰腺炎可能的发病风险。结果评价依据Bootstrp自抽样法，得到一致性系数C-index。其中C-index在0.50～0.70为低准确，0.71～0.90为中准确，>0.90为高准确。

2 结果

2.1 单因素分析白蛋白、球蛋白、尿素、总胆固醇、甘油三脂、钙离子、氯离子等在两组中差异具有统计学意义(P<0.05)，其中PPDM-A组中的尿素(5.87±4.03)高于非PPDM-A组(4.91±2.03)，钙离子在PPDM-A组(1.98±0.24)低于非PPDM-A组(2.10±0.18)，见表1。

表1 研究对象的人口学特征及血生化指标比较

2.2 PPDM-A相关危险因素的多因素分析以PPDM-A(是=1，否=0)为因变量，将单因素分析有意义的指标作为自变量，纳入到多因素Logistic回归方程中，采用逐步回归法(纳入标准=0.05，排除标准=0.10)筛选变量。结果显示尿素和甘油三酯为危险因素，钙离子、氯离子、CO2为保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 PPDM-A多因素Logistic分析

2.3 建立PPDM-A危险因素列线图根据多因素分析结果建立PPDM-A的危险因素列线图，C-index为0.761，接近1，说明列线图模型风险评估效果较好，见图1。

图1 PPDM-A的危险因素列线图模型

3 讨论

AP是世界上最常见的胰腺外分泌疾病。AP在中国总发病率尚未见报道，但在欧洲地区的发病率高达56.50/10万人每年[8]。PPDM-A是胰腺外分泌型糖尿病的“最大贡献者”[9]。一项研究发现，AP后患糖尿病的发生风险高于常人2倍以上[10]，故PPDM-A是值在得临床工作中给与关注的。

本研究以某医院的初发AP作为研究对象，结果发现：尿素、甘油三脂为危险因素，而钙离子、氯离子、CO2为保护因素。PPDM-A发生的机制之一是严重胰腺坏死导致胰腺细胞丢失，进而诱发糖尿病的发生[11]。NA YANG[12]等研究发现，广泛的胰腺坏死会导致胰腺组织萎缩或缺失，从而导致正常胰岛β细胞数量减少，分泌胰岛素量减少。甘油三脂在乳糜和胆囊收缩素的共同作用下会降解形成游离脂肪酸，加速胰腺组织坏死的发生发展[13]，RUIZ-REBOLLO ML等[14]研究中也证实了这一点。也有研究显示，高甘油三脂的AP患者不仅易发急性重症胰腺炎，还易发生感染性胰腺坏死[15]。尿素是体内氮质潴留的主要成分，近期研究证实，高浓度尿素可诱导肾内髓细胞、脂肪细胞等多种细胞中ROS大量产生，造成胰岛素抵抗、胰腺组织病变[16]。庄文龙等[17]发现血清钙离子对AP具有预测价值与王国胜等人[18]研究一致，血清钙离子浓度升高激活氯通道可以加速腺泡细胞的凋亡，保护细胞器免受损害，进而保护胰腺组织。而血清钙离子下降主要原因是胰蛋白酶原激活导致自身消化产生游离脂肪酸[17-18]，防止胰腺组织坏死。

综上所述,尿素、甘油三脂为危险因素，而钙离子、氯离子、CO2为保护因素。以此建立的列线图预测模型准确性、价值性较高，可为临床PPDM-A的预防与治疗提供参考意见，有助于降低PPDM-A诱发的死亡。此研究是一个横断面研究，未来还需进一步开展多中心、大样本的研究。