PTGBD联合APD治疗重症急性胰腺炎的临床疗效

王 强,郑传明,王振杰,李 磊,程 峰,陈 硬,姜 海

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

重症急性胰腺炎在疾病早期，炎症介质产生过多，腹腔内产生大量的炎性腹水，当腹水未得到及时引流而继发感染时，会导致多器官功能障碍[1-2]。我国SAP最常见的病因是胆道梗阻，胆总管汇入十二指肠前与胰管形成胆胰壶腹，基于形成的的共同通道，胆源性胰腺炎行胆道减压可改善胰管压力，开腹手术虽可起到充分引流作用，但手术造成的创伤大、病死率高，故近年来分阶段、升阶梯的治疗手段已成为治疗SAP的主流方式，在临床中早期实行腹腔穿刺置管引流可有效控制疾病进一步发展，该方法的安全性及可靠性已得到临床认可[3]。PTGBD是充分的将胆汁引流，间接的减轻胆道内和胰管的压力，促进胰液的释放，是治疗急性胆源性胰腺炎的有效手段[4-5]。但现有关将PTGBD联合APD治疗SAP的研究报道较少，故本文针对此治疗方式进行探究，以期为今后临床工作提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集蚌埠医学院第一附属医院急诊外科于2018年7月至2020年7月间收治的60例SAP患者，依据是否采用PTGBD治疗分为观察组(PTGBD+APD组)和对照组(APD组)，患者均符合SAP诊断标准[6]，其中男32例，女28例，年龄20～70岁。纳入标准：入选患者均有程度不同临床表现，如腹痛腹胀、恶心呕吐发热，黄疸等症状。入院后完善相关检查：血尿淀粉酶高于均值的3倍以上，影像学检查提示两组患者均有胰腺的肿大渗出，伴有不同程度的胰周积液，胰腺及胰周可见不同程度的坏死灶，两组部分患者出现不同程度的受累脏器功能不全，胆囊张力足够高，胆囊增大。排除标准：严重代谢功能障碍性疾病，年龄<18岁或>70岁患者；有严重心肝肾功能不全患者有严重凝血功能障碍者；入院时病程超过48 h，且已出现SAP并发症患者。所有入选病例资料均获得患者本人知情同意并签字。

1.2 治疗方法两组患者入院后完善相关检查，予以SAP一般治疗，积极处理相关合并症。两组早期均行腹腔穿刺引流，采用日本阿洛卡Prosound α6彩超设备，常规铺巾消毒后，局部麻醉使用2%利多卡因，PTC针在超声引导下置入胰周明显液性暗区中心，采用日本泰尔茂公司研发的导丝，引流管使用迪奥欣泽通8F或12F型号。观察组在对照组的基础上，在入院24 h内行经皮经肝胆囊穿刺引流，穿刺部位通常选择右肋间经肝右前叶路径，胆囊位置较低患者选择经右肋缘下进针，选择胆囊床胆囊体部穿刺路径，常规消毒后菌巾，局部浸润麻醉后，在右侧胸肋间取5 mm左右的切口，在彩超引导下将迪奥穿刺管经皮肝穿刺至胆囊，确认胆汁流出后，向胆囊内继续推送导管并固定，外接引流袋，引流出的胆汁进行细菌培养。

1.3 观察指标两组患者经治疗后第3天、第7天的一般情况，包括腹痛缓解时间、胃管拔出时间(肛门通气排便及胃管引流液<100 mL/d，可拔出)、在院天数。入院时及治疗后第3天、第7天的实验室指标，包括WBC、CRP、Lac、ALT，以及并发症的发生率及死亡率。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量数据以“均数±标准差”表示，符合正态分布的数据比较用独立样本t检验，不符正态分布的数据比较用Mann-Whitney U检验，在不同时间点对多组间与组内进行多因素重复测量方差分析，两两间对比行LSD-t检验。不同类别的计数数据均采用例数(百分比)表示，组间比较行卡方检验或Fisher确切概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者性别比例经卡方检验结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄、APACHE Ⅱ评分经独立样本t检验结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者Balthazar CT评分经Mann-Whitney U检验结果显示，差异亦无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者基本资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗后一般情况比较两组患者治疗后腹部症状减轻时间、胃管拔出时间、在院天数经Mann-Whitney U检验后，结果显示观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后一般情况比较

2.3 两组患者治疗前后实验室指标比较两组患者治疗后，WBC、CRP、ALT、Lac水平差异均无统计学意义(P>0.05)；经治疗3 d后，两组除WBC差异无统计学意义外(P>0.05)，CRP、ALT及Lac在观察组中均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；经治疗7 d后，观察组中WBC、CRP、ALT及Lac水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后实验室指标比较

2.4 两组患者治疗后并发症的发病率和死亡率比较经治疗后，观察组并发症的发生数：ARDS 1例、肾衰1例、心衰1例、消化道出血1例，对照组并发症数发生数ARDS 3例、肾衰3例、心衰2例、消化道出血2例,两组患者治疗后并发症数所占比例经卡方检验结果显示，差异有统计学意义(P<0.01)。经治疗后观察组死亡人数有1人，对照组死亡人数为5人,两组患者治疗后死亡人数所占比例经卡方检验结果显示，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者治疗后并发症的发病率和死亡率比较[n(%)]

3 讨论

SAP病情急，发展快，病死率高，尤其是病程长的患者，如未得到及时救治或处理不当，更容易出现严重的全身炎性反应，易造成体内循环容量锐减，引起重要脏器灌注不足，肠道菌群移位，最终会出现严重的并发症及高死亡率[6]。针对SAP的有创治疗，过去公认的是坏死组织的开放清除引流，但由于手术创伤大，术后并发症多，尤其对伴有基础疾病较多的高龄患者来说，不能耐受手术，从而引起较高的死亡率[7]。由Besselink等[8]首次提出SAP升阶梯法治疗的理念,即对SAP患者非手术的治疗方法，自实践及研究以来其安全可靠及经济成本低的优势，逐步取代了传统的开放式手术。

PTGBD是在目前临床工作中常用的一种有创操作，其主要应用于胆道梗阻、急性胆囊炎或身体条件差无法耐受胆囊切除术的患者，在临床工作中对急性胆源性胰腺炎的治疗取得了良好的疗效[4-5]。东京标准(Tokyo Guidelines，TG)，已经重点强调了PTGBD在治疗急性胰腺炎中的价值[9]。但从当前诱发胰腺炎的病因来看，高脂血症性、酒精性及特发性胰腺炎所占的比重在逐渐升高,从发病机制出发，无论哪种病因，胰管压力都有不同程度的增高，进而导致胰酶排泄受阻，胰腺酶原在胰腺细胞内被异常激活，出现细胞坏死及组织器官的损伤[10]。PTGBD的主要目的是将胆囊内的胆汁充分引流，由于胆管、胰管存在共同通路，从而能够间接的减轻胰管压力，促进胰液的排放，减少相关损伤，因此在临床中我们针对SAP，包括非胆源性的，只要排除相关穿刺绝对禁忌症，患者身体条件允许，胆囊张力足够，胆囊体积较大，都积极的予以行超声引导下PTGBD术，因其操作时间短，特别对于年老体弱患者，取得了良好的临床疗效。

本研究对入院后确诊为SAP的患者早期行PTGBD联合APD治疗，对照组腹部症状减轻时间、胃管拔出时间、在院天数明显高于观察组，说明PTGBD能够减轻SAP患者的症状，促进患者的康复，有学者通过回顾性研究也证实了PTGBD可通过胆汁的充分引流来改善病情，减少住院时间[11]。实验室相关指标的改善(WBC、PCT、Lac、ALT)也充分说明了联合治疗所带来的积极疗效，其原因考虑是由胆汁充分引流后，胰管压力减少，促进胰液释放，从而减少自身损伤及炎症因子的释放，有效的控制炎症，我科行PTGBD术引流出的胆汁多为黑色胆汁或者墨绿色胆汁，留取的胆汁进行细菌学培养，也充分证明了SAP患者也常合并胆汁淤积及并发感染，因而PTGBD是有其临床学意义的，这也得到国内外学者研究证实[4-5,12]。而肝功能的改善也得益于穿刺后炎症得到控制，减少胆汁淤积，国外学者的研究表明，人体内胆汁酸显著升高，进而破坏肝脏正常功能，有一定的肝细胞毒性，影响肝脏代谢。

SAP能够引起的严重并发症如ARDS、肾衰竭、心衰、消化道出血，这是由于组织损伤后会引起大量的炎症介质释放入血，从而使得机体补体系统启动,引发变态反应所致[13]，导致肺泡上皮损伤、肺间质损伤，诱发心肌缺血、心率失常，肾小管间质水肿或坏死，破坏消化道粘膜屏障，易引起肠道菌群移位。经赵志宇[14]等报道PTGBD能够有效降低全身并发症的发生率(P>0.05)。本文研究显示，观察组的总并发症发生率及死亡率要低于对照组，两组患者治疗后总体并发症数及死亡人数所占比例经卡方检验结果显示，差异有统计学意义(P<0.01),因此可以说明PTGBD联合APD治疗SAP可以改善患者的预后。

综上所述，对于SAP患者特别是非胆源性的，早期行PTGBD联合APD，能够取得良好的临床效果，其安全性、有效性、经济效益已得到肯定，值得推广，其对减少并发症的发生、降低死亡率以及能否作为SAP的常规治疗手段，仍需未来进行相关临床研究。