miR- 34a 联合肺部超声评分对COPD 急性发作期病情严重程度及预后的价值

岳彩茹，穆迪，原改兰

（郑州市第七人民医院呼吸内科，河南 郑州 456000）

慢性阻塞性肺病 （Chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是临床常见的一种慢性呼吸系统疾病，COPD 急性发作者甚至可出现心肺功能及多器官功能衰竭，甚至危及生命[1,2]。 COPD 患者缺乏特异性症状，目前临床缺乏早期有效预测COPD 急性发作期患者预后的客观评价指标，因此积极寻找有效预测指标对COPD 的治疗及降低COPD 病死率意义重大。 miRNA 可通过调控靶基因表达影响COPD 发病信号通路及炎症反应，miR-34a 属于miRNA 成员，参与了机体炎症反应、免疫反应的调控[3,4]。肺部超声评分对判断COPD 病情严重程度及预后具有一定价值[5]。 COPD 属于炎症性疾病，笔者推测COPD 患者miR-34a、肺部超声评分异常变化，但目前关于miR-34a 联合肺部超声评分对COPD 急性发作期病情严重程度及预后的关系尚未完全明确，仍需进一步验证，故本研究探讨了上述问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月-2020年12月医院收治的119 例COPD 急性发作期患者为研究对象。 本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：⑴符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD 诊断标准[6]；⑵COPD 急性发作期；⑶年龄＞18岁；⑷签署研究知情同意书。

排除标准：⑴重要脏器功能障碍；⑵伴有免疫缺陷肺部感染性疾病及传染性疾病； ⑶伴有心肝肾疾病、肿瘤、终末期呼吸衰竭；⑷伴有血液系统疾病、精神性疾病；⑸依从性差、失访。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集患者基本资料及治疗前指标，包括性别、年龄、体质量指数、合并症、吸烟史、饮酒史、病情、病程、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Status Score Ⅱ，APACHEⅡ）[7]、 甘油三酯（Triglycerides，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、心率、血压、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、血清miR-34a、肺部超声评分、D-二聚体、C 反应蛋白等。

1.2.2 治疗方式 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》给予患者止咳化痰、平喘、支气管舒张、呼吸支持、抗感染等常规治疗。

1.2.3 血清microRNA（miR）测定方法 患者治疗前抽取静脉血液5mL，离心收集血清，使用QIACEN RNeasy Mini 试剂盒法提取血清总RNA，利用mirPremie micro RNA Isolation Kit 试剂盒（购自美国Bio-Rad 公司） 分离miRNA，采用Superscript RT Kit 试剂盒(购自上海远慕生物科技有限公司)逆转录成cDNA，采用SYBR Green PCR master Mix 试剂盒（购自大连宝生生物有限公司)）进行实时荧光定量PCR，在Real-Time PCR 仪上（美国ABI 7500 Fast Real-Time PCR SystemPCR） 操作。以CT 值为基础，2-△△CT法计算miR-34a 相对表达量。 内参选用U6, 引物序列为正向引物:5’-CTGGCCTCGCCAGCCACGT-3’, 反向引物:5’-ACCGGCTCAAGACGTTCGCGT-3’；miR -34a 正向引物序列为:5’-CG TGCGCCGTAAACTCGATCGG-3’,反向引物:5’-CTGCAGCTCCTGTCCTGCATTC-3’；miR-26a 正向引物序列为:5’-GGCTGGGTATCCACGCGCTCCG-3’, 反向引物:5’-ATGCCGCTTC TGTACTGGACTC-3’；miR-21 正向引物序列为:5’-GCCTCGTTACCCGGCGGCTGCC-3’, 反向引物:5’-ACGGCCCTACTATACCGGCGTC-3’。

1.2.4 肺部超声评分方法 由从业5年以上资质的超声科医师对患者实施肺部超声检查，患者取仰卧位，用超声机（西门子公司生产P300 型号）凸阵探头，设置频率为3.5～10 MHz，根据《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》[8]推荐的检查方法，分别检查患者两侧前胸壁、侧胸壁、后胸壁的上、下部共12 个肺区。 依据超声影像标准[9]进行评分：正常通气区为0 分，肺通气减少区为1 分，重度肺通气减少区为2 分，肺实变区为3 分，每个区域均以最严重表现评分，12 个肺区总分为肺部超声评分，总分0～36 分，分数越高病情越严重。

1.2.5 病情严重程度判断方法 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，按肺功能气流受限程度划分病情： 采用肺功能仪（意大利MIR 公司，spiroLabⅡ型）检测肺功能，患者吸人支气管舒张剂后，以最快速度、 最大力量吹气，获得第1s 用力呼气量（Forced expiratory volume in 1 second，FEV1），将FEV1 占预计值百分比≥80%记为轻度病情，将FEV1 占预计值百分比＜80%且≥50%记为中度病情81 例，将FEV1 占预计值百分比＜50%记为重度病情。

1.2.6 预后判断方法 患者治疗后开始随访28d，将随访期间并发呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器功能障碍、弥散性血管内凝血、重症肺炎、死亡等不良事件者纳入预后不良组，否则纳入预后良好组。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行数据分析，以 “” 表示计量资料，多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用SNK-q 检验，两独立样本比较采用t 检验。 以 “n/%” 表示计数资料，并检验。 多因素分析采用Logistic 回归分析。 以受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估预测价值。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情严重程度COPD 患者miR-34a、肺部超声评分119 例COPD 急性发作期患者中有轻度病情10 例，中度病情44 例，重度病情65 例。 轻度病情者miR-34a、 肺部超声评分均低于中度病情、重度病情者（P＜0.05），中度病情者miR-34a、肺部超声评分均低于重度病情者（P＜0.05），见表1。

表1 不同病情严重程度COPD 患者miR- 34a、肺部超声评分（±s）

表1 不同病情严重程度COPD 患者miR- 34a、肺部超声评分（±s）

注：与轻度病情者比较，aP＜0.05；与中度病情者比较，bP＜0.05。

组别轻度病情者中度病情者重度病情者例数 miR-34a 10 44 65 FP 0.69±0.11 1.23±0.21a 1.65±0.32ab 70.150＜0.001肺部超声评分（分）12.05±2.13 18.91±3.62a 23.86±4.25ab 50.238＜0.001

2.2 预后情况 有21 例患者预后不良，其中死于呼吸衰竭7 例，心力衰竭2 例，多脏器功能障碍3例，肺源性心脏病6 例、重症肺炎2 例、肺源性脑病1 例；余98 例生存。

2.3 预后不良组及预后良好组基本资料 预后不良组、预后良好组性别、年龄、体质量指数、合并症、吸烟史、饮酒史、合并肺炎、合并哮喘、病程、TG、TC、心率、呼吸频率、动脉二氧化碳分压、机械通气占比对比差异均无统计学意义（P＞0.05），预后不良组APACHEⅡ评分、动脉血氧分压、miR-34a、miR-21、miR-26a、 肺部超声评分、D-二聚体、C 反应蛋白均高于预后良好组（P＜0.05），预后不良组FEV1 占预计值百分比低于预后良好组（P＜0.05），见表2。

表2 预后良好组与预后不良组基本资料（±s/ 例）

表2 预后良好组与预后不良组基本资料（±s/ 例）

因素 预后不良组（n=21）预后良好组（n=98） t/χ2 值P 值性别男性女性年龄（岁）＜60≥60体质量指数（kg/m2）＜25≥25合并高血压13（61.90）8（38.10）10（47.62）11（52.38）9（42.86）12（57.14）59（60.20）39（39.80）65（66.33）33（33.67）57（58.16）41（41.84）0.021 2.597 1.640 0.115 0.885 0.107 0.200 0.735是 否7（33.33）14（66.67）29（29.59）69（70.41）合并糖尿病是 否6（28.57）15（71.43）20（20.41）78（79.59）0.675 0.411合并高脂血症0.034 0.853是 否4（19.05）17（80.95）17（17.35）81（82.65）合并冠心病是 否5（23.81）16（76.19）14（14.29）84（85.71）1.169 0.280吸烟史0.328 0.567是 否8（38.10）13（61.90）31（31.63）67（68.37）饮酒史0.059 0.808是 否4（19.05）17（80.95）21（21.43）77（78.57）合并肺炎是 否合并哮喘是 否FEV1 占预计值百分比（%）COPD 病程（年）APACHEⅡ评分（分）TG（mmol/L）TC（mmol/L）心率（次/min）动脉血氧分压（mmHg）动脉二氧化碳分压（mmHg）呼吸频率（次/min）miR-34a miR-21 miR-26a肺部超声评分（分）D-二聚体（mg/L）C 反应蛋白（mg/L）6（28.57）15（71.43）2（9.52）19（90.48）30.05±4.21 5.93±1.04 11.94±2.13 1.64±0.25 4.60±0.73 103.58±11.25 60.05±9.68 39.46±6.74 24.70±4.61 1.71±0.29 3.49±0.56 3.51±0.45 24.98±4.24 7.95±1.06 95.05±14.21 18（18.37）80（81.63）8（8.16）90（91.84）52.13±6.34 6.25±1.23 8.77±1.36 1.54±0.22 4.33±0.71 105.65±12.64 51.49±8.76 38.72±7.01 25.80±4.82 1.35±0.23 2.75±0.41 2.98±0.47 20.19±3.02 6.01±0.93 78.96±10.34 1.118 0.042 15.229 1.109 8.676 1.845 1.574 0.693 11.774 0.442 0.956 6.204 7.005 4.723 6.108 8.461 6.029 0.290 0.838＜0.001 0.270＜0.001 0.068 0.118 0.489＜0.001 0.659 0.341＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 影响COPD 急性发作期患者预后的Logistic多因素分析 以COPD 急性发作期患者预后情况为因变量（预后良好=0，预后不良=1），APACHEⅡ评分、动脉血氧分压、miR-34a、miR-21、miR-26a、肺部超声评分、D-二聚体、C 反应蛋白、FEV1 占预计值百分比为自变量（上述计量资料赋值为连续变量），Logistic 多因素回归分析显示miR-34a、肺部超声评分、FEV1 占预计值百分比是影响COPD急性发作期患者预后的独立因素（P＜0.05）,见表3。

表3 影响COPD 急性发作期患者预后的多因素分析

续表2 预后良好组与预后不良组基本资料（±s/ 例）

续表2 预后良好组与预后不良组基本资料（±s/ 例）

因素 预后不良组（n=21）机械通气是 否21（100.00）0（0.00）预后良好组（n=98） t/χ2 值2.086 89（90.82）9（9.18）P 值0.149

2.5 血清miR-34a、 肺部超声评分联合检测对COPD 急性发作期患者预后的预测价值 ROC 曲线分析结果显示，血清miR-34a、肺部超声评分及二者联合预测COPD 急性发作期患者预后的AUC分别为0.771、0.802、0.900，见表4 与图1。

图1 miR- 34a、肺部超声评分预测COPD急性发作期患者预后的ROC 曲线

表4 血清miR- 34a、肺部超声评分联合检测对COPD 急性发作期患者预后的预测价值分析

3 讨论

COPD 多由炎症反应导致，是全球第三大疾病[10]。 COPD 急性发作加剧肺损伤，产生过量活性氧、氧自由基，激活机体单核巨噬系统、炎症介质，造成炎症级联扩增反应，加剧疾病进展，易造成呼吸衰竭、重症肺炎等严重并发症，加大治疗难度，影响预后。 本研究中119 例COPD 急性发作期患者中54.62%为重度病情，17.65%患者预后不良，与既往曾宗鼎等人[11]研究结果类似，提示COPD 急性发作期患者重度病情及预后不良的发生风险较高，故早期评估COPD 急性发作期患者病情严重程度及预后状况，尽早开展防治医疗措施意义重大。

持续性慢性炎症可诱导某些miRNA 表达失调，miRNA 通过靶向调节炎症细胞因子，参与上皮细胞、内皮细胞、巨噬细胞的生理、病理过程[12]，造成支气管大、小气道重构、血管重塑及器官纤维化。miR-34a 属于miRNA 成员，与炎症、免疫反应关系紧密，miR-34a 可抑制血管平滑肌细胞、 肥大细胞的增殖、迁移能力，在血管损伤修复及组织器官重塑中发挥重要作用[13]。 miR-34a 过量表达使G1 期细胞占比提高，抑制细胞分裂、增殖，阻滞内皮细胞生长，同时可激活促炎细胞因子，引起气道组织反复炎症及病理性重塑，促进肺部炎症反应，影响COPD 急性发作期患者病情及预后。 COPD 的发生、发展伴随肺组织变化，影像学表现为肺组织不同程度的实变及肺通气的变化。 肺部超声具有安全、费用低、无辐射、无创、便捷等优点，对COPD等呼吸系统疾病病情评估具有重要参考价值。 肺部超声评分通过超声征象量化指标，可全面显示机体肺尖部、肺内局灶性病变，还可根据肺部通气状况评估肺损伤程度，对预测COPD 急性发作期患者病情及预后、 指导临床治疗具有重要价值[14]。 Tenza-Lozano E 等人[15]研究表明，肺部超声通过检查机体整体或局部肺通气情况，对病情评估具有一定的准确性。

本研究发现，COPD 急性发作期患者病情病情越严重，血清miR-34a 表达水平、肺部超声评分越高，Logistic 多因素分析显示miR-34a、肺部超声评分、FEV1 占预计值百分比是影响COPD 急性发作期患者预后的独立因素，说明miR-34a、肺部超声评分与COPD 急性发作期患者病情严重程度、预后关系密切。 ROC 曲线显示miR-34a 联合肺部超声评分预测COPD 急性发作期患者预后不良的AUC 最大，说明二者联合预测对COPD 急性发作期患者预后效能良好。

综上，miR-34a 表达水平、 肺部超声评分与COPD 急性发作期患者病情严重程度及预后有关，miR-34a 联合肺部超声评分对COPD 急性发作期患者预后有不错预测效能。