常规超声及超声造影评估肝移植供肝质量的临床价值

金洁玚 任杰

我国是肝病大国，对于终末期肝病如原发性肝癌（肝癌）、肝衰竭等患者，肝移植是最有效的治疗手段。目前，等待肝移植的患者众多而供肝数量十分紧缺，因此，合理地选择供肝并对其进行质量评估极其重要。本文从超声在供肝质量评估中的应用出发，阐述了超声在肝移植术前供肝质量评估及术后并发症预测中的应用进展，以期为超声在肝移植中的应用提供参考。

1 肝移植术前常用的供肝质量评估方法

目前，临床上尚没有广泛认可的供肝质量评估标准[1]。鉴于影响供肝功能的因素繁多，临床上大多采用综合评估的方法，即根据供者的多种指标、多项检查进行全面分析，从而指导临床决策。术前评估流程主要包括供者的临床指标、实验室检查、影像学检查以及病理学检查等。

1.1 临床指标

需要了解供者的年龄、体质量或体质量指数、血压等基本指标[1-2]。还需掌握供者的临床病史及用药情况，是脑死亡器官捐献还是心脏死亡器官捐献，是否患有感染性疾病，同时排除血液系统恶性肿瘤等一般器官捐献禁忌证及终末期肝病等肝脏捐献禁忌证[1]。另需记录供者的重症监护室入住时间及供肝的热缺血时间和冷缺血时间等[1]。

1.2 实验室检查

通过血清转氨酶、血清胆红素、血清γ-谷氨酰转移酶、血清钠、血清肌酐等实验室检查结果，了解肝细胞受损程度、肝脏代谢及合成贮备功能[1-3]。

1.3 影像学检查

采用常规超声、超声造影、CT、MRI等影像学检查手段，术前评估肝动脉、门静脉、肝静脉和胆道解剖结构的分型及变异，判断是否存在肝脏弥漫性病变或局灶性病变、是否存在严重的肝纤维化或脂肪变性，通过三维重建技术计算供肝体积等[3-4]。

1.4 病理学检查

目前，临床上大多建议在肝移植术前做基线病理学检查，即在供肝修整时和门静脉血流开放后行病理学检查，评估供肝质量及损伤程度[5]。病理学检查主要评估供肝脂肪变性类型和程度，尤其是大泡性脂肪变性的发生情况及分布[1,5-6]。既往研究通过对1 766例活体器官捐献供者进行供肝术前和术中活组织检查（活检），结果提示两者评估供肝大泡性脂肪变的一致率为76.4%～76.6%[7]。同时，病理学检查亦可判断供肝缺血-再灌注损伤程度，了解供肝坏死、炎症、纤维化、胆汁淤积等情况[1,5-6]。

2 常规超声及超声造影评估供肝质量

2.1 评估供肝血管变异

应用常规超声及超声造影可在术前评估供肝肝动脉、门静脉、肝静脉等的解剖情况，对于肝移植手术，尤其是劈离式肝移植具有重要意义。

2.1.1 肝动脉 对于肝动脉系统，主要观察腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉等肝外动脉有否变异及病变，如动脉栓塞、动脉狭窄、动脉瘤等[8]。应用超声造影有利于清晰地显示肝动脉。肝动脉变异较为常见，既往学者应用三维超声造影技术判断供肝Ⅳ段肝动脉的起源，符合率高达80%[9]。通过术前评估及术中探查了解肝动脉的解剖情况，可在供肝劈离和肝动脉吻合重建之前做好手术预案[10]。

2.1.2 门静脉 对于门静脉系统，主要判断门静脉主干及其肝内分支有否病变（如血栓、癌栓等）及其累及范围，了解门静脉有否变异，门静脉变异虽然罕见，但却可能成为劈离式肝移植的禁忌证[3]；同时应测量门静脉主干内径，这对于供肝是否可用、手术方式的判断及受者的选择均有重要意义[8]。

2.1.3 肝静脉 不同肝静脉在不同劈离方式中具有重要的解剖标志意义，主要应了解肝左、肝中、肝右静脉汇入下腔静脉的方式。对于左外叶及右三叶的劈离式肝移植，肝左静脉有否解剖变异对手术效果有所影响；对于左半肝及右半肝的劈离式肝移植，肝中静脉的解剖特点及其较大属支的内径和引流区域均应着重了解[3,8]。研究证实，二维超声及彩色多普勒超声评估肝静脉与CT的一致性高达73.7%～97.4%[11]。

2.2 评估供肝实质微循环灌注

供肝实质微循环灌注易受血压、血氧等因素影响，若发生肝实质微循环灌注障碍，可能导致肝组织缺血、损伤，影响供肝质量，这与肝移植术后并发症的发生率和受者的病死率升高密切相关[12]。既往文献表明，常规超声联合超声造影用于评估猪脑死亡模型的肝脏损伤情况具有较高的准确度及灵敏度[13]。既往研究通过纳入肝移植的潜在供者，应用常规超声及超声造影对供肝进行检查和数据测量，结果表明常规超声提示肝动脉加速度时间延长及超声造影提示肝实质灌注水平下降，说明供肝实质微循环低灌注状态；证实常规超声及超声造影均可评估供肝实质微循环灌注，这对供肝质量评估具有重大价值[14]。

2.3 评估供肝脂肪变性程度

目前，非酒精性脂肪肝已成为一种全球普遍性肝病，不同程度的脂肪变性对供肝质量和肝移植预后的影响相差甚远。重度脂肪变性可能会缩短受者及移植物的存活时间，是肝移植的禁忌证；轻度及中度脂肪变性的供肝多为边缘供肝，对受者及移植物的存活时间无明显影响，大多只影响术后移植物功能[15]；而无脂肪变性的供肝则质量较高。供肝脂肪变性程度亦是影响劈离式肝移植早期预后的独立危险因素[3]。脂肪肝的典型超声声像为实质回声密集、增强、后方回声衰减等。文献指出，二维超声对于中度及重度脂肪变性诊断的灵敏度可达0.812～0.849，特异度可达0.600～1.000[7,15-17]。目前，还有一些新技术如受控衰减参数等，可定量评估供肝脂肪变性程度。研究指出，受控衰减参数诊断中度及重度脂肪变性的曲线下面积达0.77～0.88[18-19]，这对于供肝脂肪变性的评估有重要临床价值。

2.4 评估供肝纤维化程度

肝移植手术对于供肝质量要求较为严格，尤其是劈离式肝移植，只能接受无纤维化的供肝[3]。因此，准确评估供肝纤维化程度尤为重要。通过超声弹性成像技术可无创评估供肝纤维化程度，并已受到国内外同行的认可[20]。目前，弹性成像技术主要涵盖应变或位移弹性成像、剪切波速度测量和剪切波速度成像3类，临床上主要应用剪切波速度测量和剪切波速度成像检测肝脏硬度，从而评估供肝纤维化程度，其曲线下面积可达0.75～0.93[19,21]。

2.5 评估供肝体积与质量

目前，临床上供、受者匹配的基本标准大多采用移植物与受者体质量比或移植物与受者标准肝体积比[3]。在劈离式肝移植及活体肝移植中，供肝体积越小供者越安全，而供肝体积越大受者越有利，可较大程度地避免小肝综合征[22]。这种供需矛盾使得准确评估供肝体积格外重要。文献指出，通过左肝及右肝门静脉内径和血流参数可以评估供肝左、右半肝的体积，从而评估活体或劈离式肝移植残余肝脏体积[23]。另外，通过三维超声重建技术可以术前评估供肝体积，其与术中供肝质量相关[24]。

3 常规超声及超声造影预测肝移植术后并发症

常规超声及超声造影术前评估供肝质量对于肝移植术后早期和晚期并发症的预测价值研究尚少。有文献报道，肝移植术后胆道并发症与胆道解剖变异、胆道缺血损伤及手术术式等相关[25]，而动脉并发症则与动脉解剖变异、动脉内径细小及术中吻合技术等相关[26]，其中部分因素可在术前常规超声及超声造影检查中进行诊断。近期研究证实，超声造影评估供肝灌注水平较低是肝移植术后早期移植物功能不全的独立危险因素[14,27]。术后早期加强对受者的超声监测，发现问题及时干预治疗，可促进肝功能恢复，具有极大的临床价值。

4 结 语

综上所述，供肝质量对肝移植受者预后和生活质量具有重要影响。常规超声及超声造影可在肝移植术前诊断供肝血管变异、了解供肝实质灌注情况、明确供肝脂肪变性程度及纤维化程度、计算供肝体积，在肝移植术后评估胆道及动脉并发症等情况，对肝移植术前供肝的质量评估和肝移植术后并发症的预测具有较大的临床意义。