肝内胆管癌肝移植及其综合治疗

吴凤东 史斌

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是发病率仅次于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的原发性肝癌，它来源于肝内二级及以上胆管上皮细胞，比HCC预后更差。根治性手术切除是ICC首选治疗方法，但是其切除率只有25%，尤其是对于存在明显肝功能障碍的肝硬化患者，手术切除难以进行[1-2]。然而，肝移植给这些患者带来了希望。本文对ICC肝移植及其综合治疗做一综述。

1 ICC肝移植治疗

侵袭性强、淋巴结转移率高是ICC的突出特点，因此肝移植治疗ICC面临诸多挑战。2001年Shimoda等报道了13例ICC肝移植，受者3年无复发生存率为35%；2004年Robles报道了23例ICC肝移植，受者5年无复发生存率仅为27%。肿瘤复发率高和受者生存率低导致许多移植中心放弃肝移植治疗ICC[3]。美国肝病学会2013年版指南将ICC作为肝移植禁忌证[4]，欧洲肝病学会2015年版指南也不推荐ICC患者进行肝移植治疗[5]。

近年来的研究大多是对术前误诊为肝硬化或HCC的ICC肝移植受者的回顾性分析。2016年Sapisochin等[6]报道了全球17个移植中心13年的数据，在48例术前未接受抗肿瘤治疗的ICC肝移植受者中，极早期ICC（单发肿瘤直径≤2.0 cm）的5年生存率为65%，而局部进展期ICC（单发肿瘤直径＞2.0 cm，或局限于肝脏的多发性肿瘤[7]，同时无肝外、大血管或淋巴结受累的影像学证据）的5年生存率为45%，差异有统计学意义。此后ICC国际联合会主张对单发肿瘤直径≤2.0 cm的ICC进行肝移植治疗[1]。

对于局部进展期ICC的肝移植方案仍在探索之中。有研究显示肿瘤直径≤2.0 cm和直径2.1～3.0 cm的患者生存率相近[1]。De Martin等[8]报道了1项法国多中心肝移植研究，在49例肿瘤直径≤5.0 cm的ICC或肝细胞-胆管细胞混合癌（HCC-CC）患者中，24例肿瘤直径2.1～5.0 cm，肿瘤直径≤2.0 cm和直径2.1～5.0 cm患者肝移植术后1、3、5年生存率分别为92%、87%、69%和87%、65%、65%，两组差异无统计学意义。Facciuto等[9]的研究显示符合米兰标准的ICC肝移植术后肿瘤复发率为10%，5年生存率为78%。这提示肿瘤直径2.0 cm的阈值对于ICC肝移植来说可能过于保守。

ICC国际联合会的研究强调肿瘤生物学的作用，认为微血管侵犯和分化不良是ICC肝移植术后肿瘤复发的危险因素，神经侵袭、肿瘤分化、淋巴血管侵犯与ICC肝移植的预后相关。近期有研究提出了ICC肝移植术后肿瘤复发的预测风险指数，该指数包括神经侵袭、淋巴血管侵犯、浸润性生长和多病灶等诸多肿瘤生物学指标。根据这个预测指标，低风险组被定义为单发、肿瘤直径≤6.2 cm，受者术后5年生存率为78%，低风险组肿瘤直径较先前报道的2.0 cm阈值显著增加[1]。ICC肝移植适应证由原来的极早期拓展到局部进展期，主要归因于新辅助治疗的应用。

2 ICC肝移植术前新辅助治疗和术后辅助治疗

ICC肝移植术前新辅助治疗和术后辅助治疗均是以局部治疗（locoregional treatment，LRT）和全身化学药物治疗（化疗）为主的肿瘤综合治疗。新辅助治疗在肝移植术前进行，目的是控制肿瘤生长，观察肿瘤对新辅助治疗的反应以判断其生物学特性，进而决定是否进行肝移植。辅助治疗主要是对肝移植术后肿瘤仍有活性的受者进行预防性化疗以及对肝移植术后肿瘤复发受者进行治疗。

2.1 新辅助治疗和辅助治疗的常用方案

许多移植中心制定了自己的ICC新辅助治疗和辅助治疗方案，如Mayo方案、Wong和Hong方案、休斯顿卫理公会-安德森癌症中心方案等。

Mayo方案：由美国Myao诊所首先提出，初始用于肝门部胆管癌肝移植治疗，包括放射治疗（放疗）和全身化疗。首先进行放疗（总剂量45 Gy，分30次，每日2次，间隔＞6 h），放疗期间用氟尿嘧啶增敏[500 mg/（m2·d），连用3 d]。在等待移植期间服用卡培他滨 [2 000 mg/（m2·d），每 3 周服用 2 d]。患者在化疗完成后接受肝门周围淋巴结活组织检查（活检），以排除腹膜或肝门周围转移，手术时先行腹腔探查，只有无转移的患者才能进行肝移植[10]。2004年Myao中心报道了24例接受Mayo方案的肝门部胆管癌（肿瘤直径＜3.0 cm），肝移植受者术后5年生存率为82%[10]。

Wong和Hong方案：先采用LRT，然后全身化疗。直径≤6.0 cm的ICC及肝门部胆管癌采用立体定向体部放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）（总剂量40 Gy，分成5次，共7～12 d）。直径＞6.0 cm的肿瘤采用经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。在最后一次放疗后的10～14 d内给予足量化疗药物直到肝移植，在此期间肿瘤进展或不能耐受新辅助治疗者退出肝移植等待名单。化疗方案以氟尿嘧啶或卡培他滨为主，辅以奥沙利铂、亚叶酸钙和吉西他滨[11-13]。Hong等[11]对24例局部进展期ICC（其中肝实质浸润21例、多发肿瘤16例、肿瘤直径≥5.0 cm 16例、病理分化不良7例、淋巴血管侵袭7例、局部淋巴结转移6例、神经侵袭4例）肝移植受者的资料进行回顾性分析，结果显示术前新辅助治疗+术后辅助治疗组（9例）、术后辅助治疗组（7例）和无治疗组（8例）受者5年生存率分别为47%、33%和20%，差异有统计学意义。

休斯顿卫理公会-安德森癌症中心方案：由美国休斯顿卫理公会和安德森癌症中心提出，包括肝移植术前以吉西他滨为基础的新辅助治疗和肝移植术后辅助治疗。与Mayo方案不同，该方案对肿瘤的大小几乎没有限制，主要根据化疗反应来选择肿瘤生物学状态良好的患者，纳入肝移植的患者需要经过至少6个月的新辅助治疗并且表现为持续的肿瘤生物学状态稳定。化疗方案常采用吉西他滨+顺铂或吉西他滨+卡培他滨，首选前者。如能够控制肿瘤进展，则该方案一直持续到肝移植；如效果不佳，可采用包括氟尿嘧啶和靶向药物的二线治疗方案。肝移植手术开始时，先进行腹腔探查和淋巴结活检，若病理学检查提示胆管外或肝外转移，则终止手术，将供肝分配给备选受者。手术结束时，根据病理学结果决定是否进行肝移植术后辅助治疗，若病理学结果表现出完全应答，则不进行辅助治疗；若病理学结果显示肿瘤仍有活性，则接受化疗，于术后第4～6周开始，持续至少4～6个月。若术后肿瘤复发，则采用外科手术、放疗或附加化疗的辅助治疗[13]。Lunsford等[7]报道了6例不能切除的局部进展期ICC肝移植，受者单个肿瘤直径为3.5～10.5 cm，肿瘤累积直径均＞5.0 cm，肿瘤累积直径中位数为14.2 cm，其中3例长期无复发生存受者的肿瘤累积直径中位数为18.7 cm。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）分期，Ⅰ期1例（肿瘤直径为6.5 cm），Ⅱ期4例，Ⅲ期1例。所有患者均接受肝移植术前新辅助治疗和术后辅助化疗。术后1、3、5年存活率分别为100%、83.3%、83.3%。肝移植术后3例肿瘤复发，其中1例在肝移植术后14.5个月死亡，2例采用肿瘤综合辅助治疗，存活至投稿日（分别为32个月和54个月）。

关于ICC肝移植术前新辅助治疗也存在争议。有人质疑采用Myao方案移植成功是由于对患者的精心挑选，而不是新辅助治疗的疗效[14]。Mantel等[15]把注意力集中在精心挑选患者上，在2016年1项回顾性研究中，符合Myao标准的28例肝门部胆管癌患者未接受新辅助治疗，而是直接进行肝移植，受者术后5年生存率为59%，与Myao临床研究结果相近。

部分ICC或HCC-CC患者可能对LRT无反应。有研究显示，TACE或钇-90微球经动脉放疗栓塞（transarterial radioembolization，TARE）治疗ICC，仅1/4的患者有部分至完全的反应；射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗ICC，几乎所有的患者最终肿瘤都有进展，这意味着ICC对LRT只是部分应答[16]。Lee等[16]对44例ICC（或HCC-CC）肝移植受者进行术后病理学检查发现，在术前接受LRT治疗的受者中，ICC和HCC的肿瘤坏死率分别为7.6%和75.1%，这也支持部分ICC可能对LRT没有反应的说法。

许多患者在新辅助治疗期间，由于感染、肿瘤进展和不能耐受治疗等原因被迫退出肝移植等待名单。有研究显示新辅助治疗期间移植退出率为25%～42%，Wong等[12]的资料中移植退出率更是高达61%（11/18）。另外，新辅助治疗虽然有降低肿瘤负荷和生物学活性的益处，但及时肝移植对肿瘤的治疗也很关键。Wong等[12]报道了6例肝移植术前行新辅助治疗的晚期ICC患者，新辅助治疗中位持续时间为14.3（8.8～22.7）个月，等待时间最长的患者在手术探查时发现肿瘤转移，因此被迫终止肝移植。有研究报道，等待时间＞100 d的患者肝移植术后肿瘤复发率是等待时间＜100 d患者的4倍[17]。

2.2 新辅助治疗和辅助治疗的主要方法

新辅助治疗或辅助治疗中所采用的LRT包括TACE、RFA以及放疗等。虽然ICC对LRT的反应不如HCC或肝转移性结直肠癌，但是若将LRT作为新辅助治疗或辅助治疗方案的一个环节，则可提高ICC肝移植受者的生存率[18]。关于LRT的选择，Wong等[12]建议若肿瘤直径＞6.0 cm则采用介入栓塞治疗，若肿瘤直径≤6.0 cm宜采用放疗。

Rayar等[19]的研究显示了钇-90 微球TARE治疗ICC的优越性。该研究报道了1例右肝直径12.0 cm的肿瘤，侵及肝静脉和门静脉分叉，在Ⅱ、Ⅳ和Ⅶ段有肿瘤卫星灶，术前活检提示中分化ICC。经过8次氟尿嘧啶+顺铂+亚叶酸钙化疗，病灶保持稳定。再行钇-90 微球TARE治疗，4个月后肿瘤显著缩小。此后又进行外照射放疗（external beam radiation therapy，EBRT）（总量50 Gy，分25次）。TARE治疗后7个月（确诊后1年）进行肝移植。术后病理学检查显示肿瘤直径缩小为9.0 cm，70%发生坏死或纤维化，至投稿时已随访3年无肿瘤复发。

EBRT也已成为治疗局部不可切除ICC患者的重要技术。EBRT技术的进步提高了胆管癌放疗的安全性和有效性。高分辨率、多层螺旋CT和多参数MRI对肝脏和胆管的定位有助于更精确地确定肿瘤的位置和放疗靶区。此外，基于CT的治疗规划和剂量计算能够准确估计发送到肿瘤和周围组织的放射剂量。先进的EBRT技术，如三维适形放疗和适形调强放疗既可为靶区提供适形放疗，又有利于减少放射性损伤。带电粒子束（质子或碳）比传统的X线具有更佳的剂量沉积分布，在减少放射性损伤方面更有优势[20]。SBRT已被用于胆管癌患者，可提供高剂量适形放疗。研究已证明了大剂量EBRT治疗ICC的安全性和有效性。在一项研究中，79例不可切除的ICC患者接受EBRT（35～100 Gy，中位数58 Gy，分3～30次），中位生存期为30个月[21]。在另一项研究中，37例不可切除的ICC患者接受低分割质子放疗，平均剂量为58.05 Gy（分为15次，共3周），2年局部控制率、中位生存期、生存率分别为94.0%、22.5个月、46.5%[22]。

吉西他滨和卡培他滨是ICC新辅助治疗或辅助治疗方案中常用的全身化疗药物，与单药相比多药联合效果更佳。Sakamoto等[23]的研究显示吉西他滨+顺铂对晚期胆管癌治愈率为11.1%，该方案应答率高，已被许多机构推荐作为一线化疗方案。美国国家综合癌症网络2019年版指南建议ICC肝移植术后采用以氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的辅助化疗方案[24]。近期Shroff等[25]在其Ⅱ期临床试验中，采用纳米白蛋白结合紫杉醇联合吉西他滨和顺铂的三联疗法，在肿瘤控制和生存期改善方面均优于吉西他滨+顺铂。胆管癌的二线化疗方案包括氟尿嘧啶+奥沙利铂、氟尿嘧啶+伊立替康等。

3 ICC靶向治疗

随着基因图谱的发展，对ICC相关基因突变和信号通路的研究逐渐加深，靶向治疗有望改善ICC患者的预后。Sia等[26]分析了149例患者的基因图谱，确定了ICC的2个主要生物学类型：（1）炎症类，其特征是炎症信号通路的激活，细胞因子的过度表达，以及信号转导和转录激活因子（signal transducer and activator of transcription，STAT）3的激活，预后较好；（2）增殖类，以致癌信号通路[包括RAS、丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和间质表皮转化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）]的激活为特征，DNA在11q13.2处扩增，在14q22.1处缺失，Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）和鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）的突变，预后较差[13]。Nakamura等[27]对260例胆管癌患者（包括145例ICC、86例肝门部胆管癌和远端胆管癌以及29例胆囊癌）进行了全外显子和转录组测序，发现约40%的患者存在潜在的靶点突变。不同类型胆管癌的基因改变各不相同，如异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1、IDH2、成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）1、FGFR2、FGFR3、促红细胞生成素产生肝细胞受体A2（erythropoietin-producing hepatocellular receptor，EPHA2）和乳腺癌易感基因1相关蛋白（breast cancer susceptibility gene 1-associated protein，BAP1）的反复突变主要发生在ICC中，而AT富集结构域蛋白1B（AT-rich interaction domaincontaining protein 1B gene，ARID1B）、E74样 因子（ E74 like ETS transcription factor，ELF）3、多溴蛋白1（polybromo-1，PBRM1）、环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶催化亚基α/β（protein kinase cyclic adenosine monophosphate-activated catalytic subunit α/β，PRKACA/PRKACB）等基因的突变优先发生在肝门部胆管癌和远端胆管癌中。Ross等[28]在一项对28例ICC样本的研究中，对选定的癌症相关基因进行了靶向测序，发现IDH1、IDH2、FGFR2、KRAS、张力蛋白同源物（tensin homolog，PTEN）和细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子（cyclin-dependent kinase inhibitor 2a，CDKN2A）等基因可能发生突变。

FGFR融合是在胆管癌中最常见的突变之一，可存在于11%～45%的患者中[29]。Javle等[30]发现，在61例晚期胆管癌患者中48例存在FGFR重排，在FGFR信号通路广谱抑制剂BJG398的Ⅱ期临床试验中，其治疗胆管癌的有效率为14.8%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为83.3%。一项纳入146例曾采用过一线及以上治疗方案的晚期胆管癌患者的多中心、Ⅱ期临床研究（FILL-202），采用培米替尼（pemigatinib）作为二线治疗药物，其中35%的FGFR2融合或重排患者有应答反应，并且反应持久，DCR为82%[31]。近期美国食品与药品监督管理局正式宣布批准培米替尼上市，作为首个治疗FGFR2基因融合或重排的晚期胆管癌靶向治疗药物。Mazzaferro等[32]报道了29例晚期不可切除、FGFR2融合阳性的ICC患者，在化疗后仍有肿瘤进展，采用derazantinib （ARQ087，一种口服多激酶抑制剂，具有强大的泛FGFR活性）治疗后，肿瘤总体反应率为20.7%，DCR为82.8%，安全性良好。厄达替尼（erdafitinib）是另一种口服泛FGFR抑制剂，在Ⅰ期剂量递增研究（NCT01703481）中，厄达替尼具有可控的安全性，在23例有FGFR突变的实体瘤患者中，4例对厄达替尼有肯定的应答，1例有未证实的部分应答，16例病情稳定[33]。厄达替尼的Ⅱ期试验（NCT02699606）目前正在进行中。

胆管癌另一种特异的靶向异常是IDH1和IDH2突变，IDH1突变比IDH2突变更为常见。一项全球Ⅲ期多中心双盲随机研究（ClarIDHy研究）显示，与安慰剂相比，IDH1抑制剂艾伏尼布（ivosidenib）降低了63%的肿瘤进展或患者死亡风险[34]。在一项艾伏尼布治疗胆管癌的研究中，20例患者中1例部分缓解，11例病情稳定，其余8例继续进展[20]。虽然艾伏尼布对于患者总体生存率无明显改善，但显著改善了患者的无进展生存率，表明艾伏尼布对于IDH1突变胆管癌患者有一定的临床益处。

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可在40%的胆管癌中表达[13]。具有VEGF受 体（VEGF receptor，VEGFR） 和 RAF家族激酶活性的多激酶抑制剂索拉非尼（sorafenib）及表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂厄洛替尼（erlotinib）治疗晚期胆管癌的临床疗效不佳[20]。2019年一项瑞戈非尼（regorafenib）的Ⅱ期临床试验显示，瑞戈非尼在难治性、晚期或转移性胆管癌患者中有良好的疗效[35-36]。

通过MET传递酪氨酸激酶信号对细胞生存至关重要。目前确定了一类以MET、EGFR和MAPK信号激活为特征的增殖型ICC（占所有ICC的62%）。然而，胆管癌患者MET或EGFR抑制剂的早期临床试验结果令人失望。MET抑制剂tivantinib联合吉西他滨治疗实体瘤（包括胆管癌）的Ⅰ期研究显示，20%的患者部分缓解，46%的患者病情稳定。卡博替尼（cabozantinib）是一种对MET和VEGFR2具有活性的多激酶抑制剂，在未经选择的胆管癌患者中活性有限且具有显著毒性[20]。

对于局部进展期ICC患者，在肝移植术前新辅助治疗或肝移植术后肿瘤复发的同时，可根据基因检测结果辅以靶向治疗[1,7]。Lunsford等[7]报道的6例局部进展期ICC肝移植受者中，5例发现基因突变，其中4例为多基因突变，FGFR2 和 spectrin alpha 1（SPTA1）是最频繁变异的基因。5例受者中，3例在肝移植术前新辅助治疗的同时应用靶向药物厄洛替尼，其中1例肝移植术后无肿瘤复发，1例复发后进行化疗和靶向治疗，1例手术切除复发病灶；另外2例复发受者带瘤存活至投稿日，存活时间分别为32个月和54个月。

4 展 望

近年来多项研究已经显示了肝移植在ICC治疗中的作用，但仍需进一步探究。今后需要进一步确认能从肝移植中获益的ICC患者群，既能高效地利用有限的供肝，又不排除可能的肝移植受益者。同时，需要对ICC生物学特性进行更深入的研究，以采用适当的新辅助治疗和辅助治疗。靶向药物可以作用于特定的致癌位点，特异性破坏肿瘤细胞，然而ICC广泛的遗传异质性削弱了其对靶向治疗的反应，如何克服患者的获得性耐药，也是下一步研究的热点。