基层医疗纠纷第三方调解机制的调查分析与思考*

张 宵，王 祥，邓 熙，谢 英

(川北医学院,四川 南充 637000)

医疗纠纷频发及相关社会事件是人们广泛关注的焦点及亟待解决的社会公众问题。随着2010年《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》的出台，全国各地逐渐建立了以人民调解为主要形式的医疗纠纷第三方调解机制(下文简称第三方调解机制)。本研究旨在了解川东北地区部分基层地区医、患双方对医疗纠纷第三方调解机制的认知情况，为基层医疗机构医疗纠纷的防控、处理及第三方调解机制优化提供建议。

1 资料与方法

1.1调查对象 随机选择川东北地区县级以下基层医疗机构，对2019年1-8月127名基层医疗机构医务人员、患者或家属等进行调查。受访者不配合问卷或走访、问卷不完整等不纳入统计。

1.2调查方法 采用问卷填写、走访访谈等形式进行调查。

1.3调查内容 采用自行设计的问卷调查表对以下情况进行调查。

1.3.1一般情况 医疗机构人员包括性别、年龄、岗位、科室、医院层次等，患者及其家属包括性别、年龄、职业、文化程度等。

1.3.2对医疗纠纷及其处理机制现状的认知情况 包括发生医疗纠纷的原因、对医疗纠纷处理模式了解、通过什么途径了解医疗纠纷处理模式、是否有医疗纠纷或维权经历等。

1.3.3对第三方调解机制的认知情况 主要包括对第三方调解机制的组织架构、人员构成、独立性或中立性、调解经费等认知情况。

1.3.4对第三方调解机制的评价 第三方调解机制存在必要性、中立性，选择第三方调解机制处理医疗纠纷最看重的问题、目前第三方调解机制存在的问题、对实施第三方调解机制的建议等。

1.4统计学处理 有效问卷采用问卷星进行数据录入，采用SPSS20.0软件进行数据统计学分析。数据以率或构成比表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本次调查共发放150份问卷，回收143份，其中有效问卷127份：医务人员56份，患者或家属71份，回收率为95.33%,有效回收率为88.81%。

2.1一般情况

2.1.1性别和年龄 医务人员共回收56份有效问卷，其中男27人，女29人； 年龄集中在20～40岁，占58.93%(39/56)；患者或家属有效问卷回收71份，其中男30人，女41人。医、患双方性别及年龄构成比比较，差异均无统计学意义(P=0.502、0.454)，具体情况见表1。

表1 医、患双方年龄及性别情况(n)

2.1.2职业及文化程度 医务人员中，医生20人(35.71%)，护士21人(37.50%)，卫生技术人员8人(14.29%)，医院管理人员3人(5.36%)，其他4人(7.14%)；所在科室比例内科9人(16.07%)，外科10人(17.86%)，妇产科8人(14.29%)，骨科6人(10.71%)，儿科4人(7.14%)，肿瘤科2人(3.57%)，全科6人(10.71%)，其他11人(19.64%)。

患者或家属中，农民11人(15.49%)，工人10人(14.08%)，公务员1人(1.41%)，学生29人(40.85%)，自由职业者19人(26.76%)，其他1人(1.41%)；文化程度小学10人(14.08%)，初中10人(14.08%)，高中23人(32.39%)，大专7人(9.86%)，本科及以上18人(25.35%)，无上学史3人(4.23%)。

2.1.3医疗机构一般情况 参与调查的医务人员主要来自县镇级医院、社区医院，以及村卫生院或卫生室，具体分布特点见表2。

表2 医务人员所属医疗机构一览表

2.2医、患双方对医疗纠纷及其处理机制的认知情况

2.2.1对医疗纠纷了解程度及途径 医务人员中，54人(96.43%)认为自己了解目前医疗纠纷现状，2人( 3.57%)不清楚医疗纠纷现状，其中11人(19.64%)亲历过医疗纠纷。患者或家属中，认为我国现在医患关系总体和谐者50人(70.42%)，不和谐者14人(19.72%)，其中6人(8.45%)亲历过医疗纠纷，3人(4.23%)认为医患关系非常不和谐。

医、患双方对医疗纠纷现状的了解途径存在明显差异，医务人员多来自各类媒体及亲身感受，而患者及家属则以听朋友或同事口说相传的最为多见，医、患双方各了解途径占比比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。医、患双方了解医疗纠纷的途径见表3。

表3 医、患双方对医疗纠纷了解途径[ n(%)]

2.2.2对医疗纠纷处理途径的认知及选择 大部分参与调查者知道2种或2种以上的医疗纠纷处理方式，自行调解是医、患双方最愿意采取的方式，其次分别是通过诉讼途径解决和由卫生行政部门调解。相比之下，医务人员更愿意尝试多种机制处理医疗纠纷，而患者及家属更愿意接受单机制即可圆满处理医疗纠纷。具体调查结果见表4。

表4 医、患双方对医疗纠纷处理途径的认知及可选择方式[ n(%)]

2.3对第三方调解机制认知情况 医、患双方对第三方调解机制表示了解的分别为33人(66.67%)、35人(49.30%)，共有59人(45.46%)表示对该机制不了解，医、患双方对第三方调解机制了解占比比较，差异无统计学意义(P=0.280)。医、患双方对第三方调解机制的具体认知采用多选表格形式调查，具体情况见表5。

表5 医、患双方对第三调解机制认知情况[ n(%)]

2.4对第三方调解机制的评价 医、患双方对医疗纠纷第三方调解机制是否有存在的必要、政府提供经费保障是否会对第三方调解中立性产生影响、目前第三方调解机制存在的问题等方面的评价情况见表6。

表6 医、患双方对第三调解机制的评价[ n(%)]

2.5影响选择第三方调解机制的因素 本研究对医、患双方在发生医疗纠纷时，是否选择第三方调解机构的影响因素进行排序调查。对医方而言，是否选择第三方调解机构最看重的是第三方调解机制的调解结果是否具有法定约束力，其次是解决医疗纠纷的效率、第三方调解机制是否公正公平、第三方调解的中立性是否能够保证。患方最看重的也是第三方调解机制的调解结果是否具有法定约束力，其次为第三方调解的中立性是否能够保证、解决医疗纠纷的效率、第三方调解机制是否公正公平。相比之下，医务人员中多数愿意尝试多种机制处理医疗纠纷，而患者或家属更愿意接受单机制即可圆满解决医疗纠纷。

3 讨 论

3.1医疗纠纷第三方调解机制 医疗纠纷第三方调解模式主指医疗纠纷人民调解模式，是近年来在我国快速发展起来的一类非诉讼医疗纠纷处理机制，是在近年我国医疗纠纷案件逐年增多、医闹案件愈演愈烈、原有医疗纠纷处理模式(协商调解、行政调解和司法诉讼)无法有效应对的社会背景下，应运而生的新型医疗纠纷处理途径。自2010年司法部、卫生部、中国保险监督管理委员会三部门联合出台《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》后，各省市积极探索医疗纠纷人民调解的第三方调解工作机制，快速建立起省、市、县(区)各层级医疗纠纷人民调解组织，据卫健委统计，至2018年，我国医疗纠纷人民调解组织达到6 400余个[1]，基本实现县级区域全覆盖，形成了多途径、多元化医疗纠纷解决机制共存的格局。

该调解模式核心是由医、患双方共同自愿向当地医疗纠纷人民调解委员会(下文简称医调委)提出申请，由具有医学、法学专业知识、调解能力的机构人员以协商形式进行调解，调解过程不收取任何费用，调解协议由双方自愿达成、履行，并可向人民法院申请确认。第三方调解具有周期短(30个工作日)、公信力高、专业性强、成本低等优点，一定程度上克服了原有医疗纠纷处理模式中立性不足、成本高、周期长等问题[2]，调解成功率达85%以上，每年超过60%的医疗纠纷通过人民调解方式化解[1]，成为目前处理医疗纠纷、解决医患矛盾的重要措施。

3.2基层医疗机构医疗纠纷概况 广义基层医疗卫生机构指县、乡、村三级医疗机构。随着我国经济快速发展、医疗卫生改革的推进及分级诊疗制度的实施，基层医疗卫生机构限定为社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室，主要提供辖区内基本公共卫生服务和基本医疗服务[3]。基层医疗机构承担的诊疗人次远高于二级以上医院[4]，但受医疗服务水平、医院管理水平、医疗设备硬件设施等条件的限制，基层医疗机构比较容易发生医疗纠纷，县级医疗机构医疗纠纷发生率为38.3%，乡镇以下医疗机构医疗纠纷发生率约为18.17%[5]。尽管本研究显示自行调解是基层医、患双方认知度及可选择度最高的一种处理方式，但这种方式由于医、患双方的直接交流和对立，未必是基层医疗纠纷处理的首选方式，尤其是县级医疗纠纷，其法医学鉴定率与发生率基本接近(达33.03%)[6]。相比之下，乡镇级医疗纠纷法医学鉴定比例仅为6.88%、医疗损害司法诉讼的比例为7.2%[6-7]，说明乡镇以下医疗纠纷更容易通过其他途径得到解决。

3.3基层医疗机构医疗纠纷第三方调解 区县级医调委是我国基层第三方调解机构，主要承担着基层单位医疗纠纷处理重担，其实施程度、实施效果取决于基层医患群体对该机制的认知及评价。本研究以川东北地区部分县级及以下医疗机构为调查对象，调查结果显示在基层医患双方群体中，对第三方调解机制认知存在以下特点：(1)认知率偏低。医、患双方近半参与调查者对第三方调解机制不了解(医、患双方比例分别为41.07%、50.70%)；(2)中立性存疑。近三成医、患双方参与调查者表示由政府提供经费保障对纠纷处理的中立性有影响，甚至认为没有存在的必要；(3)低选择率。基层医务人员仅有32.14%表示，如果发生医疗纠纷可选择第三方调解模式进行处理，相比之下，患者或家属采取第三方调解模式进行处理意愿相对更强(40.85%)；(4)第三方调解协议的效力是医、患双方选择处理方式时最看重的影响因素。

本研究调查结果表明，第三方调解机制若想在基层顺畅、有效实施，还需要不断探索和改进。分析其原因可能与以下因素有关：(1)地方经济发展状况不同，政府经济投入及经费保障差异，导致各地对基层医疗纠纷调解组织的建设、宣传力度不一，该机制在基层医、患双方推广普及率不高。(2)参与调查者文化层次多数不高，部分存在惯性思维，对新出现的第三方调解机制理解力或接受力有限。(3)虽然大部分参与调查者从各种渠道对我国医疗纠纷现状有一定程度了解，但多未亲历体验，没有对医疗纠纷处理途径予以足够的关注。(4)城乡文化或民风民俗的影响，尤其是“熟人社会”现象在广大农村基层普遍存在[8]，使医、患双方更愿意选择自行调解或其他方式处理医疗纠纷。(5)患方质疑医学同行专家在处理医疗纠纷中立性长期存在，专家组成单一可能导致基层群众对医调委公信力认知出现偏差，以及其他因素也影响了医方对政府主导的医调委中立性的判断。

3.4政策建议

3.4.1加强第三方调解机制的宣传和普及 政府部门应加大对基层医疗纠纷第三方调解委员会的建设，积极提供经费保障，通过各种渠道在基层医疗机构、街道社区、偏远山村进行该机制的宣传和普及。基层医院设立专门机构或人员应对医疗纠纷，或设置宣传通道、展板或手册，主动向医、患双方传递第三方调解的优势；社区、街道、乡村党支部等基层组织主动走入基层，定期开展主题宣讲活动；充分利用各类媒体，采取网络学习、网络调查等形式，尤其利用一些已被基层人民群众广泛接受的新兴自媒体平台(如微信、抖音、头条等)的便捷及普及，让公众充分了解该机制的制度、启动方式、调解效力，以及便捷、中立、零成本、高效等特点，使其成为人们处理医疗纠纷的自愿优选方式；对于偏远山区，还可通过家校共育形式让学生将政策措施向家人传递。

3.4.2建立健全基层第三方调解组织网络 按照2018年最新颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》规定，各级医调委应设立专兼职调解人员。但大多数基层医调委中专职调解员人员数量有限，难以应对频发的医疗纠纷案件。雷红力等[9]报道重庆某区医调委工作模式值得借鉴和推广，他们充分利用人民调解委员会庞大的基层组织架构，虽然区医调委专职调解员仅有5名，但将34名辖属内各乡镇人民调解委员会中的调解员作为兼职医疗纠纷人民调解员，建立起完备、有效的基层医疗纠纷第三方调解组织网络，成立5年来受理医疗纠纷 283 件，调解成功率高达90.5%。基层人民调解员多由村民或居民推选产生，大多在当地具有公道、正派的好口碑，在群众中有一定的公信力，也很容易迎合基层群众“熟人社会”心理，在基层医疗纠纷调解中可以发挥很大的作用。

3.4.3优化基层第三方调解专家构成 目前各级医调委医疗纠纷咨询专家库仅包括医学专家和法学专家，但患方对医学同行之间鉴定公正性有一定程度的担忧和戒备，这样的思想顾虑在本次研究访谈中并不鲜见，长久以来形成的负面固有思维很难在短期内转变，影响了基层群众对第三方调解做出选择，因此有必要优化第三方调解的专家构成。作者建议将法医工作者纳入医调委专家咨询库。2018年10月施行的《医疗纠纷预防和处理条例》明确了法医在医疗损害责任鉴定中的作用，法医在基层医疗机构医疗纠纷防控中发挥着积极作用[10]，还有学者认为，鉴定专家参与调解可以提高调解的权威性[11]。作者认为，法医纳入医调委专家库还具有以下优点：县级及以下基层医院的医疗纠纷司法鉴定中占比高(51%～59%)[6,12]，说明法医作为既懂法又懂医，独立于医、患双方的第三方群体，在基层群众中信任度较高，法医专家的加入有助于提高医调委作为第三方调解组织的中立性、公信力及协调能力；另一方面，在医疗纠纷处理过程中可能会涉及医疗过错鉴定、医疗损害及伤残等级的认定，对非疑难、争议性不大的案件，法医可在调解过程中提供专业鉴定咨询，明确医疗责任，简化纠纷处理流程，简化司法鉴定程序，缩短调解时间，更有利于快速便捷地促成医、患双方达成调解。

3.4.4强化第三方调解协议法律效应 本研究中医、患双方均对第三方调解结果是否具有法定约束力最为看重，说明基层群众在选择医疗纠纷处理方式时，第三方调解协议能否有效履行是最重要的影响因素。《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，医、患双方经人民调解达成一致的，医调委应当制作调解协议书，经医、患双方签字或者盖章，人民调解员签字并加盖医调委印章后生效，说明调解协议书具有民事合同的性质[13]，医、患双方应该具有履行的义务。多数当事人会本着自愿、诚信的原则自觉履行调解协议，但不排除在基层会出现极少数不主动履行或反悔现象。基层各部门应加大对第三方调解协议的法律性质宣传，鼓励、引导医、患双方对达成的调解协议主动向人民法院申请司法确认，强化协议达成的自愿原则及协议的法律性质，有法可依，并在后续可能发生的司法诉讼中予以司法支持。

综上所述，尽管医疗纠纷第三方调解机制已经成为目前处理医疗纠纷、解决医患矛盾的重要措施，但部分地区基层医疗纠纷解决机制实施中，自行调解仍是基层尤其是乡镇地区医、患双方认知度及可选择度最高的一种处理方式，基层医、患双方对第三方调解机制尚存在认知普及率不够、中立性存疑、主动选择度有待提高等现象。第三方调解机制在基层的有效实施还需不断探索和改进，建议基层政府部门加大医疗纠纷第三方调解的多渠道宣传力度，建立健全基层第三方调解组织网络，优化或吸纳法医工作者改进基层第三方调解专家构成，提高调解公信力，强化调解协议达成的自愿原则及协议的法律效应。