基于DRGs评价系统的医院科室目标管理浅析

周仲炜，吕晨曦

(浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012)

《健康中国2030规划纲要》明确指出“全面推进医保支付方式改革，积极探索疾病诊断相关工作付费、疾病诊断相关分组、按服务绩效付费，建设医疗质量管理与控制信息化平台，实现全行业、全方位精准实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度。”病案首页信息作为疾病诊断相关分组(DRGs)的数据来源，诊断质量是DRGs实施的关键。运用DRGs工具，从综合服务能力、疑难病例、外科能力、重点监测病种及术种等维度，与全区域标杆值对标，确定整体目标值，下放到科室，细化制定科室的责任目标。改变单纯追求缩短平均住院时间、降低住院费用作为医院管理的核心指标，有效解决平衡医疗质量和医疗效率的难题。充分运用卫生资源，为医院管理者提供决策依据，实现效率医疗。

1 资料与方法

1.1资料来源 资料来自某三级甲等医院住院病案首页信息，分别选取A医疗区一至八科2018年1-12月和2019年1-12月2个时间段的出院病例为研究样本。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 数据收集于浙江省医院质量管理与绩效评价平台，以及本平台公布的年度简报内容，参照本科室规模、病种和发展情况等基本信息。

1.2.2分析方法 按DRGs，其整体思路是实现病例诊断“标准化”[1]。该分组原理体现在病例组合(case mix)，是指按照合理的分类原则,对医院或其他医疗保健机构治疗的不同类型的患者进行分类管理[2]。根据患者的出院诊断及手术操作，结合个体特征：性别、年龄、住院时间，合并症与并发症、转归等因素把患者分入不同的DRGs组，每组赋予相应的权重，代表了病例诊治的复杂程度和消耗资源的程度。经北京、上海多地推广试点，因其科学性、先进性，国家卫生健康委员会将DRGs相关指标纳入三级医院评审标准[3]。

住院病案首页的质量控制与数据采集是DRGs工作开展的基础[4]。将所有病例入组分析，临床科室综合医疗能力通过病例组合指数(CMI)值体现；科室疑难病例诊治水平，以DRGs组权重值较大(RW≥2)的病例所占本科总分析病例的占比来体现；科室的外科临床能力，通过分析本科室三、四级手术例数占本科室手术量的比例来衡量。对手术进行科学的分级，三、四级手术代表耗时长、难度和风险较高的手术；通过重点监控病种及术种，考察各科室的专科化水平。同时兼顾病种的数量、均次费用、平均住院时间等主要指标。以DRGs绩效评价系统分组结果为依据，驱动临床量化考核，根据指标类型结合科室发展年度计划、历年数据情况，运用散点图、比较方法等数据分析方法，制定年度目标值[5]。运用考核结果从医疗综合能力、疑难病例、外科能力、医疗安全、重点监测等维度对各临床科室进行分析评价。

1.3研究内容 根据DRGs绩效评价系统显示，2018年某三级甲等医院A医疗区DRGs入组率为100%，对临床科室2018年每月CMI值，RW≥2占比，三、四级手术占比进行分析，运用散点图曲线发展趋势及科室规模、发展情况，设定2019年目标值。

以某三级甲等医院A医疗区一科为例，整理2018年每月DRGs指标，见表1。根据出院人次、DRGs总量(CM)运用散点图曲线趋势进行测算，设定目标值。根据公式：某临床科室CMI=Σ(该科室某组权重RW×该DRGs组病例数)/某科室总病例数，得出2019年度各科室CMI目标值。根据出院人次、RW≥2例数进行测算，结合实际开展情况设定2019年度RW≥2占比的目标值。根据2018年度情况结合科室性质，对外科、部分内科(开展介入操作科室)设定三、四级手术占比目标值，重点临床科室2019年度目标值详见表2。

表1 一科2018年度DRGs相关指标情况

表2 重点临床科室DRGs部分指标2019年度目标值

2 结 果

某三级甲等医院A医疗区管理人员联合多部门，每月对A医疗区各重点科室进行目标管理，分析DRGs指标有针对性地引导临床科室进行管理改造。

2.1综合能力 CMI值体现临床科室的学科水平，CMI值高代表治疗技术水平高、服务能力强[6]。2019年四科、六科、七科、八科均完成目标值，完成率均超过100.00%，目标制定较为合理。见表3。一科、五科完成程度较低，分析原因：一科为内科科室，包含肿瘤放化疗患者，因DRGs绩效考核的引入，疾病编码受到重视，编码能力在一定程度上得到提升。例如原来以恶性肿瘤作为主要诊断的病例编码按患者就诊情况进行调整，更客观反映临床实际。同时，CMI值低说明该临床科室收治患者平均技术难度较低。

表3 重点科室CMI目标值完成情况

2.2疑难病例 根据表4，疑难病例RW≥2占比完成目标的科室有：三科、五科、六科、七科、八科，完成率均超过100.00%，其中后4个科室为外科。见表4。一科、二科、四科虽出院量增加，但收治患者多为慢性疾病或疾病终末期病例为主，未开展复杂的诊疗，普遍采取保守的治疗方法，整体诊疗难度较低。在排除分组标准变化的前提下，收治患者多为低权重值的常见病例。

表4 重点科室RW≥2占比目标值完成情况

2.3外科能力 部分内科科室未开展手术，产生三、四级手术的多为转科病例，如一、二科，未予以设定目标值。因介入治疗属于手术统计范畴，考虑部分内科科室(三、四科)也制定目标值。三科因病房扩建，开展介入操作增加，故三、四级手术占比增加明显。五科三、四级手术占比下降，因手术等级做了调整，建议目标值相应下调。六科未完成目标值，因手术量增加，而三、四级手术增加不显著，导致三、四级手术占比下降。见表5。

表5 重点科室三、四级手术占比目标完成情况

2.4重点监测病种及术种 运用重点监测病种及术种体现各临床科室的专科化水平。该分组器选择了部分考察专科能力的单病种作为重点监测对象，根据DRGs分组原则，按照主要诊断分为26个主要诊断大类主要诊断类别(MDC)，再根据疾病的个体差异、合并症和并发症的严重程度，综合考虑患者年龄、性别、转归等因素进行细分组[7]。因此，一个病种通常表现为多个DRGs组。根据重点监测病种及术种目录，首先对缺失病种进行分析。第二，关注病种缺失的原因：相对缺失，即病案首页漏填写或者出院主诊断选择错误；绝对缺失，即临床科室并未开展相关病种及术种。第三，关注病种及术种收治的例数，即量的考量。第四，兼顾主要分析指标，包括均次费用、平均住院时间，对重点监测术种增加术前等待时间等。重点监测病种及术种差值散点图见图1。

图1 重点监测病种及术种差值散点图

根据图1，横坐标为某病种及术种全省同等级医疗机构与A医疗区的平均总费用的差值，纵坐标为某病种及术种全省同等级医疗机构与A医疗区的平均住院时间的差值。第一象限的病种及术种的平均住院时间和均次费用均低于全省同级别医院平均水平，鼓励临床科室收治该象限的病种及术种；第二象限的病种及术种需加强费用管理，降低医疗耗材；第三象限的病种及术种应坚持以患者为中心，加强自查弥补短板，增强医疗水平和精细化管理；第四象限的病种及术种需注重时间效率管理，加快床位周转率。

2018-2019年度某三级甲等医院A医疗区DRGs指标均有稳健上升，其中体现医疗质量的低风险死亡指标均为0，见表6。

表6 2018-2019年某三级医院A医疗区DRGs部分指标情况

3 讨 论

3.1引导医务人员关注基础数据，提升病案首页质量 首先，DRGs绩效评价的基础数据源于病案首页，病案首页质量是DRGs绩效评价开展的重要条件。医院管理者要提高医务人员对病案首页质量重要性的认知，主诊断填写正确，遵循主诊断选择原则，主诊断与主手术操作相对应，重要合并症、并发症不漏填[8]。其次，借助信息化手段有针对性地将病案首页手术操作信息和临床实际开展情况进行核对，避免错填漏填。提升疾病编码人员的整体水平，加强临床科室与病案管理人员的沟通，保证病案入对组。按照疾病编码规则，选择正确的编码，如实还原医疗过程。

3.2运用DRGs指标转变管理理念，提升医疗质量和效率 在综合能力CMI值方面，从提高医疗机构的诊疗水平出发，将DRGs指标纳入绩效评价体系[9]。在疑难病例收治方面，关注RW≥2占比患者收治比例，加强正面的宣传，通过义诊等形式扩大诊疗，收治高权重病例，增加疑难病例的收治比例。发挥重点专科特色优势，正确反映临床专科的疾病谱和医疗水平，增强疑难病种收治能力。在外科能力方面，根据三、四级手术分级目录，鼓励临床科室在保障患者利益的前提下，积极收治等级较高的手术，开展难度较高的手术类DRGs组，增加此类患者的收治量，引导医疗机构向高、精、尖方向发展。不断优化成本结构，逐步实现治疗、手术和护理费用的提升，体现医务人员的价值。在重点监测病种及术种方面，关注DRGs目标管理指标要求，引导临床科室关注相关病种的开展情况，根据监测指标，提炼专科优势进行病组管理研究。实施临床路径规范诊疗，适应医保DRGs点数付费新形势，服务于医疗质量评价及医院和专科能力评估等[10]。采取切实有效的措施，规范病种诊疗，提高医疗质量和医疗服务效率。

3.3三级公立医院应明确功能定位及发展方向 在DRG绩效管理新形势下，医院管理者应适时转变管理理念。重点关注诊疗行为及运营模式的转变，明确三级医院的功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，积极开展分级诊疗，实现双下沉两提升。优化资源配置，推进区域医疗资源共享，实现大型公立医院的长远发展，提升自身“含金量”，实现机构的良性发展[11]。

3.4探索DRGs目标管理新方法 DRGs分组结构是基于临床实践，辅以统计分析为原则，应积极探索建立以DRGs相关指标为基础的临床科室目标管理，促进DRG应用于医院管理[12]。随着医保支付方式改革的进一步推进，DRGs作为管理工具也存在自身的技术缺陷，对儿科、重症等学科疾病组设置的权重不合理；并发症与合并症的组合及其严重性的风险调整，容易产生推诿患者、不利于个性化医疗需求等。积极探索医疗服务绩效管理制度，建立基于质量-成本-效益相均衡的绩效管理机制，促使医疗机构由规模扩张向内涵发展，由粗放管理向精细管理转变，从而实现效率医疗[13]。

综上所述，本文采用目标管理方法确定指标，从CMI值，RW≥2占比，三、四级手术占比，重点监控病种及术种，医疗质量等方面，对重点科室进行综合分析。通过内部培养及引进人才，购置新设备，弥补病种及术种缺口，消除学科短板。鼓励开展新技术、新项目，在保证医疗质量的基础上，扩大诊疗范围、提高医疗机构的诊疗水平，可增强核心竞争力。推行以患者为中心的精细化管理，在保障医疗质量及患者安全的前提下，开展慢性疾病分级诊疗，推行日间手术、门诊手术，构建分级诊疗新模式[14]。从目标管理、医保支付方式改革及医院整体发展来看，基于DRGs的科室评价是实现精细化管理的必然要求。三级甲等医疗机构应积极探索适合的目标管理方法，遵循区域卫生规划要求，将服务重点定位在急危重症和疑难杂症的收治上，并逐步向下分解常见病和多发病患者。