妇幼保健机构高危孕产妇一体化管理模式探讨

陈红燕，明 鑫，胡雅琼，杨赟平，何子翼，李燕喃，周文正

(重庆市妇幼保健院，重庆 401147)

孕产妇安全一直是世界范围内重要的健康问题，而孕产妇死亡率(MMR)则是衡量区域政治、经济、文化和卫生状况的重要指标之一[1]。根据中国卫生统计年鉴(2020年)公布数据[2]，2019年我国MMR为17.8/10万，已经降至发展中国家前列。但我国MMR存在明显的地域差异，其中东部发达地区MMR水平已达到甚至低于某些发达国家水平。而西部地区如青海、西藏等，受经济发展水平及文化风俗等原因影响，孕产妇死亡情况仍较严峻，MMR高达30/10 万 ～ 50/10万。中共中央国务院印发的《“健康中国 2030”规划纲要》中明确提出：到2030年，我国MMR将降至12.0/10万。随着人们社会观念及生活方式的改变和生育政策的调整，低龄、二胎高龄及计划外高危妊娠的情况增多，妊娠并发症、合并症等的发生率呈现逐年增长的趋势[3-4]。面对目前新形势，及时发现和控制高危因素，避免后续不良结局的发生、改善高危孕产妇的预后，积极提升高危妊娠管理水平尤为重要[5-6]。

自2017年以来，本院采用新型一体化模式对高危孕产妇进行重点管理。至2019年，本院高危孕产妇管理率达到100%，有效提升了相关质量指标，大大推动了孕产妇安全保障工作的进展。本文将通过对院内高危孕产妇新型一体化管理模式的构建过程进行回顾，探讨此种模式对于高危孕产妇系统管理的作用发挥情况。

1 资料与方法

1.1资料来源 在高危孕产妇管理信息系统中提取2016-2019年本院分娩的孕产妇人次数、高危孕产妇人次数、危重孕产妇抢救人次数及孕产妇死亡数据。

1.2存在问题分析 2016年，本院对于高危孕产妇尚未实行统一规范化管理，因此管理率低、监管不足、失访率高，挂号困难、无有效标识等流程因素影响干预时机，干预治疗措施成效判断难度大等问题显现。自2017年以来，本院将高危孕产妇管理作为重点管理工作之一，多次组织相关临床科室对孕产妇管理进行共同探讨、系统分析，发现高危孕产妇管理主要存在几个方面的问题：(1)管理缺乏明确组织及岗位、健全制度、清晰权责及强有力的约束性；(2)无统一专病专人高危孕产妇管理模式；(3)缺乏高效信息化高危孕产妇系统支撑；(4)缺乏完善的质量控制体系；(5)宣传力度不够，高危患者安全意识不足。根据制约原因，本院制定了具有针对性的工作方案及制度，并建立了新型高危孕产妇管理模式。

1.3改进措施和方法

1.3.1明确管理定位，确定组织构架 由分管副院长带队，组织相关临床科室、医务科、质量管理科、护理部等对2017年之前孕产妇死亡高危因素及其控制成效予以分析讨论，明确孕产安全管理突出问题。由医院质量与安全管理委员会组织专题讨论，将高危孕产妇纳入重点管理对象，将孕产妇管理纳入医院保健质量管理重点内容，进行持续质量改进。成立以院长为总负责人的医院管理组织构架，并将质量管理科、医务科及护理科作为主要配合职能部门。明确主要职能部门牵头组织实施孕产妇管理措施。

1.3.2确定建立全面制度，规范一体化管理流程 制定孕产妇管理制度，并梳理一体化管理流程，规范化管理。建立多科合作模式下的高危孕产妇全流程管理。规范院内各科室及院外的高危转诊转介标准，畅通绿色通道，实现医疗资源的整合和充分利用，发挥专案管理价值。明确高危人群高危专案入出标准，专人随访管理，保障高危群体定期随访，提升患者参与度，减少失访。

1.3.3实施专案管理，健全专病专科门诊 推进高危孕产妇“孕前-孕期-产后”全程专案管理。通过专人专案管理，动态监测、过程干预并定期对专职人员进行相关培训。根据高危孕产安全管理制度，按照绿、黄、橙、红、紫“五色”预警进行风险评估和管理，根据相关随访管理制度及规范要求，做好跟踪随访，准确了解高危孕产妇安全[4]。

成立双胎、产前诊断、妊娠期感染等专科高危孕产妇门诊，并安排高年资医生坐诊，为高危孕产妇提供更有效的专病诊疗，将高年资、高职称医生的优质医疗资源向高危人群倾斜。当高危级别发生改变时，动态转诊至相应级别的医生诊治。

1.3.4构建高危孕产妇管理信息系统 医院积极响应“互联网+妇幼健康”融入妇幼健康服务全过程的号召，引入“孕产妇高危防控信息系统”，为初次来院就诊的所有孕产妇建立档案，并在后续定期产检时进行身份自动识别，根据检查结果和“五色”预警标准对孕产妇高危级别进行评估，同时实现院内多系统病历信息共享。对其中“黄”“橙”“红”“紫”色高危孕产妇建立专案，通过高危识别、预警提醒、治疗干预、定期风险评估、结案等闭环管理实现对高危孕产妇的全程动态跟踪管理，提升高危孕产妇的管理率及高危因素的有效干预率，最终实现全面、高效、畅通的管理。

1.3.5完善院科两级专项质控方案 建立和完善多科协作的院科两级专项质控方案，并安排专人管理，以专项质控形式，加强监督及考核，加强科级规范管理。明确院级专项质控内容和详细的考核表，每年开展高危孕产妇专项质控2次，通过查阅资料及专案、数据核对、现场抽考等方式开展专项考核，考核结果纳入绩效，让管理更具针对性，提高科室全员参与率。

1.3.6明确预期进度，提高工作效率 为确保时效性，自2017年2季度启动该项工作起，1个月内进行院内宣教；2个月内完成孕产妇管理制度体系建设；3个月内相关科室专职管理人员到岗；6个月内开展院科两级质控及专项质控，实现有效监控及考核，并落实持续改进；1年内完成产前诊断门诊、双胎门诊、妊娠期感染门诊等专病专科门诊建设，并将孕产妇管理信息系统投入使用；2年内组建营养科、心理科并开诊。

1.3.7多渠道宣传健康教育知识 将高危孕产妇知识覆盖孕妇学校、宣传折页、官方微信公众号等渠道，提高高危孕产妇监护人的自我识别、自我监测、自我干预意识，保障医患互动。

1.4统计学处理 采用SAS9.4软件对数据进行统计分析，率的比较采用Cochran-Armitage趋势检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2016-2019年，医院年分娩产妇数逐年上升，由2016年10 077人次上升至2019年18 887人次。高危孕产妇数量和占比也逐年上升，由2016年的7 115人次(70.61%)上升至 2019 年的16 537人次(87.56%)，差异有统计学意义(Z=3.32，P<0.01)。危重孕产妇抢救数量和占比呈持续下降趋势，由2016年的1.15%下降至2019年的0.23%，但差异无统计学意义(Z=-0.92，P=0.36)。2016—2018年，本院收治的高危孕产妇数量增长幅度较大，而其中需要抢救的危重孕产妇则在2018-2019年明显减少，降幅较大。2016-2019年医院分娩及高危占比情况见表1。

表1 2016-2019年医院分娩及高危发生情况

3 讨 论

研究表明，高危妊娠会使得后续剖宫产、早产、低出生体重、胎儿宫内窘迫、出生缺陷和围生儿死亡等一系列不良妊娠和出生结局的发生概率增加，危及母儿健康和生命[7]。传统高危孕产妇管理采用纸质管理模式，需要耗费大量时间记录、计算随访时间和查找，医务人员负担繁重，效率不尽如人意，失访率高，高危妊娠转归率低，同时也容易泄露患者隐私，到住院分娩阶段又须重新建档。对同一孕产妇分部门不连贯管理，无法实现高效动态追踪，干预措施成效判断难度加大。目前，传统管理已无法满足高效控制孕产妇死亡发生的管理需求[8-9]。信息技术和“互联网+”的大力倡导，为妇幼保健管理信息化提供了新的机遇。无纸化办公既节约资源，又为医护人员省去了繁杂的登记、存档和查找工作，大大提高了工作效率，减少了医患矛盾和纠纷的发生。通过与医院HIS系统对接，医生可以通过HIS系统直接调取患者产检信息，查看既往病史和高危变化情况，实施便利且结果准确。

医院质量管理是医院管理永恒的主题，医疗质量管理更是其中的核心。根据《医疗质量管理办法》《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》等相关要求，妇幼保健机构管理也逐渐迈入全面精细化时代。全面质量管理(TQM)和持续质量改进(CQI)被广泛应用于管理过程中[10-11]。全面质量管理强调管理内容和方法全面、全程规范管理、全员参与；持续质量改进以成效改善循环(FOCUS-PDCA)为方法，抓关键问题，有的放矢改进，共同成为高危妊娠质量管理的有力“抓手”。在信息系统的支持下，通过明晰权责、建章立制、专病专人、专案专管、追踪落实、持续改进、加大宣传等一系列举措，本院高危孕产妇的管理水平有了大步提升。

根据本院工作开展情况，建议临床开展早期高危风险评估，对于筛查结果，采用规范化、多方位、信息化的高危孕产妇管理方式。通过信息系统预警提示功能、回顾查询功能实时动态监管，通过管理质量评价指标及时发现尚存问题，并通过信息共享透明化监测工作执行情况。早期筛查的有效落实与孕产妇孕产保健知识和安全风险意识的掌握程度密切相关[12]。临床也应加强相关知识教育，树立孕产妇正确认知，通过实际事例、相关知识与国家政策相结合，多形式、针对性地提升孕产妇及家属孕产安全意识。高危孕产妇一体化管理模式的建立，实现了院内高危孕产妇的“孕前-孕期-产后”全流程全面动态管理，高危孕产妇管理人数逐年上升，对于“五色”预警中“黄色”及以上级别的高危孕产妇管理率达到100%。建成的高危孕产妇健康管理系统，实现了高危孕产妇就诊过程中自动识别身份、专案建档、动态评估、系统内转诊转介、病历资源共享、规律随访、到期随访提醒等功能，确保高危人群无遗漏，同时降低了失访率。

综上所述，形成一体化规范管理，对有效保障孕产妇安全有重要意义。